输尿管镜诊治原发性输尿管癌

　　摘要：目的  探讨原发性输尿管癌的腔内诊断与治疗方法。方法  回顾性分析11例原发性输尿管癌应用输尿管镜诊断与治疗的诊断符合率和疗效。结果  11例均为移行细胞癌，术前确诊11例，确诊率为100%。术后随访3个月-2年，仅2例分别于术后8月和12月原位复发，再次行输尿管镜电切。结论  输尿管镜检查配合取活检是原发性输尿管癌术前重要的确诊方法。对于早、中、低期、低级别原发性输尿管肿瘤，应用输尿管镜电切技术治疗完全可以替代传统的肾、输尿管全长、膀胱袖口状切除术。

　　关键词： 输尿管镜；输尿管肿瘤；诊断；治疗

　　原发性输尿管癌是泌尿系发病率较低的恶性肿瘤，术前确诊较困难，我们自1996年8月-2003年11月应用输尿管镜诊断与治疗原发性输尿管癌11例，均经病理证实，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组11例患者，男8例，女3例，年龄49-72岁，平均64.5岁，病程10d-2年，输尿管肿瘤位于右侧7例，左侧4例，位于输尿管上段2例，中段4例，下段5例。合并对侧肾功能不全2例。曾患对侧肾盂癌行根治术1例。表现为腰部疼痛3例，间歇性肉眼血尿6例，不明原因肾积水2例。所有病例全部行B超检查，发现输尿管占位性病变2例，患侧肾积水11例，伴输尿管扩张4例。大剂量静脉肾盂造影检查9例,患侧肾、输尿管不显影5例，显影不良2例，显示输尿管腔内充盈缺损2例。逆行肾、输尿管造影7例，造影失败1例，发现输尿管充盈缺损或狭窄6例。CT检查4例，发现腔内软组织肿块3例。尿脱落细胞学检查11例，阳性3例。膀胱镜检查8例，发现输尿管开口喷血3例，输尿管开口溢脓1例。

　　1.2  检查与治疗方法  采用硬膜外两点麻醉，取截石位。应用德国产WOLF 8/9.8 F输尿管镜，自尿道外口插入膀胱，首先观察膀胱内有无新生物，重点观察双侧输尿管开口有无喷血、溢脓及新生物脱出，然后在输尿管导管引导下进入输尿管开口，边进镜边观察。正常输尿管黏膜光滑有光泽，可看到细的血管走向。至肿瘤段可见输尿管壁上海藻、绒毛样组织，多为嫩红色 ,表面有血管样物，肿瘤镜下呈菜花状或乳头状，单发并窄基，突向输尿管腔内，5例肿瘤表面有出血、坏死。治疗应用WOLF 11.5F输尿管电切镜，电切治疗功率为100W，电凝治疗功率为40W。切除肿瘤及周围1cm正常输尿管组织，切除深度至肌层，切除瘤体直接用异物钳夹出体外。术后留置双J管引流 4-6周，并留置导尿3- 7d。

　　2  结果

　　全部病例行输尿管镜检查，病理诊断均为移行细胞癌。病理分级G1级8例，G2级3例。本组随访3月-2年，1例术后8月复发，1例术后1年复发，均为原位复发，复发率为18%。再次行输尿管镜下切除，其他病例术后3个月复查输尿管镜见局部输尿管黏膜光滑，形态正常，B超显示肾积水全部消失，多次尿脱落细胞学检查阴性。

　　3  讨论

　　3.1  输尿管镜操作技术  麻醉方式的选择对于输尿管镜操作的成功非常重要。全麻、硬膜外麻醉、腰麻都可以选择，但我们体会，采取持续硬膜外2点阻滞麻醉更适合输尿管镜操作。第一点取腰2-3或腰3-4椎间隙，第二点取腰4-5或腰5骶1椎间隙。这种麻醉方式既能使输尿管开口充分松弛便于进镜，又不会因为操作过程中不断进水造成患者腰胁部不适感，如果操作时间较长，持续麻醉也能够保证手术全过程的麻醉效果，避免出现输尿管开口过紧造成的“抱镜感”影响操作以及防止其他并发症的出现。将输尿管镜经尿道和膀胱放进输尿管开口是手术成功与否的关键。过去，由于输尿管镜的管径较粗，通常在置镜前先在膀胱镜下扩张输尿管开口，甚至一直扩张到病变处，随着输尿管镜制作技术的提高，输尿管镜的管径越来越细，现在已经可以采取直接进镜的方法。由于壁间段的走行及第三狭窄段的原因，输尿管镜在经过壁间段的时候是一段盲区，这就要求术者要有一定的内镜操作经验，切记不能粗暴用力导致输尿管穿孔。经过壁间段后就可以清晰的看到输尿管腔，可以看到正常的输尿管黏膜光滑而有光泽，在导丝的引导下缓慢而均匀的将镜体推进，在此过程中应将管腔放到视野的正中直视下进行。如果在进镜过程中感觉输尿管开口有明显“抱镜”，常由于输尿管开口小、麻醉深度过浅而导致输尿管开口不能充分松弛，这时切勿粗暴用力，应与麻醉师沟通，在充分的麻醉下仍不能消除“抱镜感”，可考虑退镜后重新入镜。当进镜至病变下方，输尿管管腔有明显的迂曲，可采用患者头低脚高位或由助手托举肾区有助于进镜。在操作过程中应注意以下几点：①输尿管肾镜是在腔内看不到镜体，要仔细观察视野处不同部位的不同图像，来确定是否进入输尿管及前进情况；②操作过程决不能用暴力，注意保持术野清晰；③注意肾盂容量，冲入水过多会造成腔内压力过高，返流而产生胁肋部不适及术后发热等合并症；④操作过程出现视野发红模糊不清时可试冲水或镜面紧贴在黏膜上，稍向后退镜至看清管腔后再前进。

　　3.2  输尿管电切镜操作技术  输尿管电切镜的镜鞘为F11.5，进镜的难度增加，需要有相当输尿管镜操作经验的医师来进行。输尿管电切镜常用的电极有环形电极、刀形电极和针式电极。环形电极用来切除，刀形电极和针式电极用来切开。输尿管电切镜在管腔内操作时，因每次切除组织后管腔内出血而导致视野模糊不清和局部热传导使视野内有许多气泡影响操作，需利用高吊瓶(压力约为60cmH2O)间歇性冲水来保持术野清晰，冲洗液选用蒸馏水或5%的葡萄糖液。因为输尿管管腔非常小，管壁薄，进行电切时端镜要稳，操作时始终能够看到电极的位置，电极的运行速度要缓慢而均匀，切记盲目操作造成输尿管穿孔等严重并发症。

　　3.3  输尿管镜在输尿管肿瘤诊疗中的应用  输尿管肿瘤约占尿路上皮肿瘤1%-2%，其中以恶性肿瘤为主。由于输尿管癌临床表现以间歇性血尿、腰部胀痛为主，缺乏特异性，术前确诊较困难。输尿管癌的影像学表现为充盈缺损多不规则，病变处输尿管边缘消失，肿瘤下方输尿管呈高脚酒杯状扩张，即Bergmans征，逆行造影更为明显[1]，这在输尿管肿瘤的诊断上有重要意义。本组相当一部分患者在术前仅凭影像学检查不能作出正确诊断。随着输尿管镜设备及技术的改进,小口径输尿管镜通过活检钳可对整个上尿路进行检查取得活检标本，因此输尿管镜检查不仅能直接了解病灶位置、大小，更能取得活检标本掌握病理分级、分期。有资料表明，输尿管镜活检可对89%的上尿路癌作出组织学诊断，其预测病理分级准确率达到78%，对病理分期准确率为67%[2]。输尿管肿瘤的诊断中输尿管镜检查及术中的活检，是手术术式选择的最重要的依据，对不明原因血尿、肾积水患者经多次检查仍不能确诊而高度怀疑本病时，都应行输尿管镜检查。近年来，原发性输尿管癌发病率有增加趋势，可能与发病患者增多或诊断水平提高有关 [34]，由于生物学行为复杂，治疗水平有较大提高，但疗效欠佳，预后并不乐观。Seaman[5]等认为对于高期、高级别的肿瘤应行患侧肾、输尿管全长及膀胱袖口状切除；对于对侧肾功能不全、孤立肾或双侧肿瘤时，选择保留肾脏手术。Mufti[6]主张对低期、低级的肿瘤行局部切除或腔内手术，其效果与根治性手术比较差异无显著性。研究表明，输尿管癌的预后取决于肿瘤的浸润程度，与肿瘤的分期、分级直接相关，而低级和早期的肿瘤预后与治疗的术式无明显关系。目前普遍认为，保守性手术仅适用于患侧肾功能不全、孤立肾、浅表性的局部肿瘤(0-B期，G1- G2级)，高龄或体质差不能耐受较大手术的患者[7]。C-D期G3级以上的浸润性肿瘤，均应行肾、输尿管全长及膀胱袖状切除。Chen等[8]对13例低级低期病变而对侧肾正常的患者应用输尿管镜治疗，术后2-53个月局部复发8例(62.0%)，再经输尿管镜治疗，认为对低级低期上尿路移行细胞癌输尿管镜切除是一种安全并能代替肾输尿管切除的术式。输尿管镜电切治疗输尿管低级低期肿瘤是一种安全、有效的术式，并且对高龄、身体条件差不能耐受大手术的早期患者亦可采取输尿管镜治疗，但术后定期膀胱灌注卡介苗及其他化疗药物并定期行尿脱落细胞及输尿管镜检查，预防和及时发现术后肿瘤的复发。本组11例均为低期、低级别患者，行输尿管镜治疗，效果满意。仅2例分别于术后8月、12月原位复发，再次行输尿管镜治疗。

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　　(编辑  黄崇亚)

　　(山东中医药大学第二附属医院泌尿外科，山东济南  250001)