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摘要：目的 探讨钬激光碎石术治疗输尿管结石的有效性和安全性。方法 应用硬性输尿管镜和钬激光对235例输尿管结石患者碎石治疗。结石横径3-15mm，纵径8-35mm。单发结石130例，上段36例,中段55例，下段39例。多发结石(一侧多发或双侧输尿管结石)105例。结果 212例手术成功(90.2%)。手术时间15-135min，平均为45min。179例2-6周内结石全部排净(84.4%)。结论 输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石安全有效。
关键词：输尿管结石；内窥镜术；钬激光
我院自2005年3月-2005年12月应用钬激光治疗输尿管结石235例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组235例输尿管结石患者中，男性122例，女性113例；年龄14-86岁，平均46.2岁；结石横径3-15mm，纵径8-35mm。单发结石130例，上段36例，中段55例，下段39例。多发结石(一侧多发或双侧输尿管结石)105例。合并输尿管息肉187例。ESWL治疗无效157例。曾行输尿管切开取石术85例。所有病例术前均经Ｂ超、静脉肾盂造影及逆行插管造影、CT等诊断为输尿管结石，均有不同程度的肾积水及结石以及输尿管扩张，其中重度肾积水78例，结石梗阻伴患肾功能不全84例。
1.2 治疗方法 行连续硬膜外阻滞麻醉或腰麻。取截石位，直视下经尿道插入硬质输尿管镜(8/9.8CH，德国WOLF公司)；向患侧输尿管口插入斑马导丝或F4输尿管导管，在灌注泵的协助下沿导丝或导管入镜，直达结石前。经输尿管镜操作通道插入365μm或550μm激光传导光纤，直抵结石；直视下应用60W钬激光机(美国科医人公司)，碎石能量2.0J，脉冲10Hz，将结石粉碎成直径<2mm的颗粒，合并输尿管息肉者，将息肉大部分消融。视术中输尿管损伤情况，术后常规放置F5双J管4-6周或输尿管导管3-5d，尿道内置Foleys尿管。术后1周至6月间行KUB或B超检查。
1.3 治疗结果 212例手术成功(90.2%)。手术时间15-135min，平均为45min。179例2-6周内结石全部排净，占84.4%。33例因结石大或多发结石，放置双J管6周，拔管后3-14d排净结石。23例手术失败。其中发生输尿管穿孔4例；3例为早期输尿管镜操作技术不熟练，输尿管口狭窄而强行扩张上镜，至输尿管口撕裂，假道形成，1例为输尿管曲折而进镜粗暴所致，后改开放切开取石从上向下放置双J管成功。11例输尿管镜因输尿管狭窄无法上镜，而改开放手术，其中5例输尿管口狭窄而致导管和导丝均无法插入。发生结石被冲入肾内8例，均为输尿管上段结石，后采用体外震波碎石治愈。双侧输尿管结石72例，其中26例合并急性肾功能衰竭、无尿，均一次碎石成功。合并输尿管息肉121例,均在术中行息肉消融。术中无输尿管脱袖样损伤、肾丢失等严重并发症，术后无急性肾衰、梗阻性脓肾等并发症。157例获随访1周至6月，术后患肾功能不全者均有不同程度的恢复，均未发现输尿管狭窄。
2 讨论
钬激光瞬时间功能可达到10kW，足以粉碎各种硬度的结石。本组手术成功的212例，术中碎石速度、效果无明显的差异；钬激光的组织穿透深度<0.5mm，组织损伤轻微,术后极少因瘢痕形成导致尿路狭窄[1]。钬激光碎石所形成的颗粒较气压弹道、液电效应和其他激光碎石所形成的颗粒小，故易排出，加上常规放置引流管，无1例形成“石街”和术后引起泌尿系梗阻。术后127例(81.4%)2-6周排石干净；其碎石时机械冲击力不大，很少使结石退回肾盂。本组8例结石被冲入肾内，其中6例是由于早期输尿管镜技术不熟练，上镜时水压过大或入镜时输尿管插入太深，结石被冲入或捅入肾内；另外2例是结石位于盂管交界，而肾积水轻度，碎石中结石被打入肾内。钬激光不仅具有粉碎结石的功能，而且对软组织具有汽化、切割、止血功能，可对合并息肉、尿道狭窄同时处理。另外钬激光还有不引起色觉缺失和视网膜损伤等优点[23]。通过本组钬激光的应用有以下体会：①输尿管镜在成功进镜后要马上关闭或关小灌注泵，让助手用一大注射器推水。这样可以精确地控制水的流量，既达到扩张输尿管及保持术野清晰，又防止结石被冲上肾内，同时采取头高脚低位或用套石篮固定，尤其是输尿管上段结石更要注意。②常规应用输尿管导管引导，既能减少上镜时输尿管的损伤，又能利用其顶端的开口引流输尿管内的液体，以减少内压，但导管的前端不要超出输尿管镜的视野，以防把结石捅入肾盂。③碎石时钬激光应尽量小能量高频率，碎出的结石颗粒细小易排。④碎石时首先从结石的边缘开始，蚕食式碎石[4]，如果在中间碎石则易把结石打成几个大碎块，在水流的冲刷下易被冲入肾内，而且容易发生遗漏。碎石时如果有大块结石蹦裂，要追踪下去，直到把它碎成<2mm的小块后才回头碎原来的结石。⑤有息肉包裹的结石需要适当调高钬激光的能量，先把息肉大部分消融再碎石；在处理息肉时不能追求过于干净，否则易造成输尿管的穿孔。在消除结石的刺激作用后肉芽会慢慢消失，故碎石后粘连在输尿管壁上的残石要剔除干净，否则易形成狭窄，导致结石复发。⑥术后视输尿管损伤情况常规放置双J管或输尿管导管[5]。我们发现在上镜和碎石时都无法避免损伤输尿管壁，造成局部的水肿，易引起急性梗阻。本组病例均无术后急性肾衰。钬激光结合了组织切割、止血效应，又有很好的碎石效果，并发症少，损伤轻微，是治疗输尿管结石的首选方法。本组212例患者用钬激光治疗获得成功显示了其独特的优越性。
参考文献：
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(编辑 黄崇亚)
(广西玉林市第一人民医院泌尿外科，广西玉林 537000)