微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石

【关键词】  经皮肾穿刺取石术　尿路结石　微创手术

　　2005年9月至2006年8月，应用微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)治疗肾及输尿管上段结石116例，效果满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组116例。男94例，女22例。年龄18-82岁。肾铸型鹿角状结石30例；双肾结石并双侧输尿管上段结石4例；双侧输尿管上段结石6例；输尿管上段结石76例。输尿管结石均位于第4腰椎水平以上。肾、输尿管结石最大直径分别为5.1cm和2.3cm。70例有开放手术史或ESWL。

　　1.2  手术方法  硬膜外麻醉，取截石位，患侧逆行插入F6输尿管导管，再俯卧位，肾区腹部下垫一弹性小枕，使腰背成低拱形。在B超引导下，以第12肋下、第11肋间隙或第10肋间隙与腋后线到肩胛旁线之间的区域为穿刺点，18号肾穿刺针向所需的肾盏穿刺，一般以11肋间穿刺中盏最多，上、下盏次之。穿刺成功后导入斑马导丝，以筋膜扩张器从F8开始，以F2递增，扩张至F16，留置F16 peelaway鞘，建立经皮肾取石通道。李逊镜或F8/9.8输尿管硬镜通过peelaway鞘进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，寻找到结石，以钬激光击碎大的结石，利用灌注泵的高压脉冲水流和逆行导管高压冲出碎石，较大结石用鳄嘴钳夹出。术后常规留置F6双J管和F14-16硅胶微创肾造瘘管。

　　2  结果
   
　　本组患者均Ⅰ期穿刺取石，共行131次手术，均为单通道取石，其中Ⅰ期多次取石5例。结石清除率92.1%，平均手术时间96min。肾造瘘管留置时间3-11d，平均5d，平均住院7d。术后迟发出血2例，保守治疗治愈。Ⅰ期取石术后残留结石行ESWL。

　　3  讨论
   
　　PCNL的关键在于经皮肾穿刺成功与否。10、11、12肋下腋后线至肩胛线之间的区域均可作为穿刺点。穿刺点的选择原则应考虑被穿中肾盏能最大限度观察肾盂和各个肾盏并尽可能取出其他肾盏的结石，同时能较容易通过肾盂输尿管连接部进入输尿管，以便顺利地处理输尿管结石。穿刺11肋间腋后线交界区域多向肾后组中盏穿入，最为常用。通过中盏颈可观察肾盂及上、下盏，可同时处理肾盂、各个小盏和输尿管上段结石。对于单纯肾盂结石，穿刺中下盏均可；单纯肾盏结石，可直接穿刺有结石的肾盏。第4腰椎平面以下输尿管结石，输尿管镜难于通过经皮肾取石通道抵达结石部位，手术失败率极高，我们认为应首选输尿管镜取石术。
   
　　mPCNL由于肾穿刺取石通道只有F14-16，复杂性结石取石时，会影响取石速度，手术时间长。在碎石时应尽可能将peelaway鞘靠近结石，尽量粉碎结石，使碎石的直径小于peelaway鞘管径，利用灌注泵高压脉冲，缓慢退镜借助水流在管腔内形成涡流，碎石会沿着peelaway鞘冲击体外，较大的用鳄嘴钳夹出，这样可以明显加速取石速度和取净率。残留结石术后再行ESWL治疗，不必强求多次PCNL或多通道再PCNL，以减轻患者创伤，减少医疗费用。
   
　　对于经皮肾穿刺取石术后是否常规放置双“J”管，仍存在争议。接受PCNL的输尿管结石患者，多数结石大，嵌顿时间长，结石处输尿管黏膜炎症水肿，结石下方的输尿管常伴有息肉形成，碎石过程中或多或少损伤输尿管，较大结石碎石后有较多碎石块残留，需待术后排石，所有接受mPCNL治疗患者，术后常规放置双“J”管，以充分引流尿液，防止术后绞痛、石街及狭窄形成。

　　(编辑  黄崇亚)

作者单位：海南省人民医院泌尿外科，海南海口 570311