69例睾丸扭转诊断与治疗

【摘要】  目的 提高睾丸扭转诊断及治疗水平。方法 对69例睾丸扭转患者的临床资料进行回顾性分析。结果 8例12h内手术者，睾丸均存活；6例12-24h手术者，3例睾丸存活；39例超过24h手术者仅7例睾丸存活。未手术者16例，随访7例扭转睾丸均发生不同程度萎缩，尚未发现生育能力受影响者。结论 早期诊断、及时治疗是提高疗效的关键。睾丸移植是治疗双侧睾丸扭转后功能性无睾症的一种有效方法。

【关键词】  睾丸扭转；睾丸移植；诊断；治疗

    Diagnosis and treatment of testicular torsion: a report of 69 cases

    Huang Tao, Zhu Yuping, Wu Jinsong

    (Department of Urology, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China)ABSTRACT: Objective  To improve the diagnosis and treatment level of testicular torsion. Methods  The clinical data of 69 patients with testicular torsion were analyzed retrospectively. Results  8 cases who received operation within 12 hours of injury had testicles survival. Of 6 cases who had operation within 12 to 24 hours, 3 had testicles survival. Of 39 cases who had operation after 24 hours, only 7 had testicle survival. Of 16 cases who did not have operation, 7 cases who had been followed up had torsion testicles atrophy, but none of them had diminished fertility. Conclusion  Early diagnosis and treatment is critical for the rescue of testis. Testis homotransplantation is effective in treating the patients after bilateral testicular torsion.

    KEY WORDS: testicular torsion; testis homotransplantations; diagnosis; treatment
      
     睾丸扭转为急诊，初诊时易被误诊为急性睾丸附睾炎，延误治疗可造成睾丸坏死被切除。1982年3月至2004年3月我科共诊治睾丸扭转69例，现总结报告如下。

    1  资料与方法

    本组69例，73侧。年龄3个月至37岁，平均17.9岁。单侧扭转65例，其中左侧43例，右侧22例；双侧同时扭转3例、不同时扭转1例。首次就诊多在发病1-12h，确诊时间5h-10d。首次确诊为睾丸扭转者22例(31%)，当地医院误诊为急性睾丸附睾炎39例(57%)，肾绞痛2例(3%)，结肠炎2例(3%)，急性阑尾炎4例(6%)。

    69例起病均为睾丸绞痛。24例发生在睡眠中，4例性交后，12例有剧烈活动史，29例无明显诱因。首次疼痛部位：睾丸57例，腹股沟4例，下腹部8例。伴有恶心16例，呕吐10例，低热30例、高热6例。入我院就诊时睾丸肿大58例，缩小11例；睾丸压痛症状65例；Prehn征阳性63例；睾丸质地变硬65例，变软4例。

    55例行阴囊彩超检查。超声表现为睾丸、附睾位置改变，患侧睾丸位置升高22例。睾丸和附睾内血流消失33例；血流明显减少14例；血流无明显减少5例；增多3例。睾丸附睾弥漫性肿大42例，内部片状低回声31例，鞘膜积液21例。彩超明确为睾丸扭转38例，误诊4例。手术探查53例，其中1例前后行2次手术。术中见鞘膜内扭转49例，鞘膜外扭转4例。行睾丸复位固定＋对侧睾丸固定术20例，睾丸切除＋对侧睾丸固定术32例。1例双侧睾丸不同时扭转患者先行左侧睾丸切除术，半个月后再行右侧隐睾腹壁下安置术。1例双侧睾丸扭转患者术中探查见双侧睾丸均自动复位而仅行双侧睾丸固定术。

    2  结    果

    本组12h内手术治疗8例，复位后切开睾丸白膜，10min之内均有不同程度血液流出，行复位固定术后存活率100%。12-24h内手术治疗6例，3例切开白膜后少量血液流出，于复位后存活；3例复位后仍呈紫黑色，切开白膜无血液流出，证实睾丸已坏死，睾丸存活率50%。超过24h手术治疗者39例，7例睾丸于复位后存活，存活率18%。睾丸扭转180°-270°者15例，存活10例，存活率67%；扭转270°-360°者18例，存活8例，存活率44%；扭转360°以上者19例，存活0例，存活率0。探查术中见左睾丸逆时针扭转25例，顺时针扭转10例；右睾丸顺时针扭转15例，逆时针扭转5例。未手术者16例，从发病到入院时间均超过2d，家属拒绝行探查术，随访7例扭转睾丸均发生不同程度萎缩，尚未发现生育能力受影响者。

    本组中1例患者于1982年出生后3个月及3个半月先后发生左侧睾丸扭转及右侧隐睾扭转，分别行左侧睾丸切除，右侧隐睾腹壁下安置术。1996年开始给予人类绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗，2000年10月因第二性征缺乏，阴茎罕见勃起诊断为功能性无睾症，行同种异体睾丸移植术，术后患者第二性征明显改善，血清睾酮上升至正常范围。免疫抑制剂治疗33个月逐渐减量至停用。停药至今未出现排斥反应，有正常的阴茎勃起及遗精，但精液检查未见精子。

    3  讨    论

    3.1  流行病学  通常以睾丸鞘膜为界将睾丸扭转分为鞘膜外睾丸扭转和鞘膜内睾丸扭转。鞘膜外扭转非常罕见，扭转发生于睾丸鞘膜之上，几乎100%发生于围产期和新生儿期。鞘膜内扭转则较为常见，多发生于青春期青少年。其发生应与睾丸引带过长或缺如、隐睾等解剖学异常有关[1]。本组鞘膜外型4例，均发生于出生3个月左右新生儿。49例为鞘膜内型，平均年龄为17.9岁。本组左侧睾丸扭转47个，占64%，与以往报告一致，可能与左侧精索较长有关。

    3.2  诊断  睾丸疼痛是本病的主要症状，其典型表现是突然发作的病变阴囊内睾丸剧烈疼痛，持续性并放射到同侧腹股沟及下腹部。几乎100%病例都有上述症状,但是缺乏特异性，易误诊为急性睾丸附睾炎。本组患者首诊误诊率高达69%，其中57%患者误诊为急性睾丸附睾炎。随着彩色多普勒超声在临床上的推广运用，其已经成为诊断睾丸扭转的首选检查方法。Baker等 [2]报道其敏感性为88.9%，特异性为98.8%。本组55例患者入院后均行彩色多普勒超声检查，确诊为睾丸扭转28例。彩超误诊4例，其中3例血流无明显减少，1例血流增多。血流无明显减少者经手术探查证实为睾丸扭转，血流增多者手术探查证实为双侧睾丸扭转后复位。

    3.3  治疗  睾丸扭转发病初期，囊内无渗液，皮肤无水肿，可给予镇静剂后实行手法复位。手法复位较盲目，有时延误治疗，加重病变侧睾丸坏死的发生率，即使手法复位成功，复发的机会亦大。因此一旦明确或高度怀疑睾丸扭转，应立即行手术探查。睾丸扭转发生在4-6h内手术挽救率是90%；超过24h，扭转360°以上，挽救成功率10%、扭转270°以下，挽救成功率50%。本组患者中发病12h内进行诊断治疗者睾丸拯救率为100%，而发病超过24h的患者睾丸拯救率降至18%。因此睾丸扭转的处理关键在于早期诊断及治疗，特别是及时行睾丸探查术。即便术中确诊为急性附睾炎、睾丸炎，行附睾被膜或睾丸白膜切开减压，亦可缓解症状，缩短治疗周期。

    有学者认为因睾丸扭转的先天解剖因素是双侧性，对侧睾丸也可扭转，所以术中应同时行对侧睾丸固定术。本组手术患者术中全部行对侧睾丸预防性固定，随访至今未发现对侧睾丸扭转者。因此对侧睾丸固定对预防术后扭转复发有确实意义。本组中1例患者行左侧睾丸复位固定术中取睾丸组织送病检，术后病理提示为胚胎癌行根治性睾丸切除加腹膜后淋巴清扫术。因此睾丸扭转患者行保留睾丸手术时应考虑到睾丸恶变后扭转的可能。

    Kosar [3]等认为单侧扭转的睾丸会释放一些蛋白成分于血液中，导致产生某些可以破坏对侧睾丸功能的抗睾丸抗体，使对侧睾丸受损而影响生育能力。该组患者行扭转睾丸复位固定术后均随访至今，4例患睾发生不同程度萎缩，体积变小，弹性差，但尚未发现生育能力受影响者。

    有报道由于双侧睾丸扭转导致睾丸功能衰竭，性腺功能低下及勃起功能障碍的患者，其不育为永久性，而勃起功能经睾酮替代和使用西地那非后得以恢复[4]。而本组中利用睾丸移植来治疗双侧睾丸扭转导致的功能性无睾症国内尚无报道。其优点在于使患者不需要药物的替代治疗便能恢复一定的性功能。但植睾生精功能不良和医学伦理学上的一些问题仍需要作进一步的研究。

【参考文献】
  [1]石美鑫. 实用外科学 [M]. 北京：人民卫生出版社, 1992:17551756.

[2]Baker LA, Sigman D, Mathews RI, et al. An analysis of clinical outcomes using color Doppler testicular ultrasound for testicular torsion [J]. Pediatrics, 2000 (105):604607.

[3]Kosar A, Kupeli B, Aleigir G, et al. Immunoligic aspect of testicular: detection of antibodies in contralateral testicle [J]. Eur Urol, 1999, 36(6):640644.

[4]Baker BW, Surratt JK, Wang R. Missed testicular torsion presenting with male infertility and erectile dysfunction [J]. Zhonghua Nan Ke Xue, 2005, 11(8):615616.

作者单位：(1. 安徽省立医院泌尿外科，安徽合肥 230001；2. 合肥市蜀山区五里墩街道社区卫生服务中心，安徽合肥 230035)