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【摘要】 目的 探讨小切口在输尿管切开取石术中的应用。方法 选择38例输尿管中、上段结石，进行手术径路的改良，采用3-4.5cm的小切口完成手术。结果 用小切口均可顺利完成手术，术后恢复好，且能达到预期的手术疗效。结论 小切口较传统切口创伤小，术后的疼痛较轻，恢复快，手术疤痕小，是其它微创治疗失败后的一种补充手段。
【关键词】 输尿管；结石；小切口；手术
随着泌尿外科微创技术的不断发展，仍有不少病例在微创治疗失败后，需改为开放手术治疗。为了进一步减轻手术治疗的创伤，我院自2004年4月至2006年10月共选择38例输尿管中、上段结石，进行手术径路的改良，采用3-4.5cm的小切口完成手术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组38例，男30例，女8例，年龄21-65岁，平均35.8岁。病史14d-5年。左侧输尿管上段结石10例，中段结石7例，右侧输尿管上段结石17例，中段4例。双侧输尿管结石5例，其中3例双侧结石梗阻至急性肾功能衰竭。有腰痛病史32例，肾绞痛8例，血尿29例，尿频、尿急、尿痛35例。12例尿常规：白细胞(+-)，红细胞(+-)。5例尿素氮：8.6-18.5mmol/L，肌酐：135-1029μmol/L。B超提示同侧肾积水、输尿管上段扩张38例，38例尿路平片(KUB)示：输尿管中上段结石大小0.9-2.3cm。29例行肾盂静脉造影(IVP)检查，6例同侧肾脏不显影，逆行造影15例，均明确结石梗阻部位。5例行体外冲击波碎石(ESWL)治疗1-3次，23例输尿管镜检上镜失败。
1.2 手术方法 输尿管上段结石取腰部斜切口，中段结石取下腹部斜切口，切口长3-4.5cm，钝性分开各层肌肉，向内侧推开腹膜，进入Gerota筋膜后，在直视下将其扩大成一个较大的剥离腔。游离出输尿管5-6cm后，用橡皮筋穿过输尿管近侧端，向切口方向提吊，纵向切开输尿管1-1.5cm，用取石钳取出结石，经输尿管切口放置双“J”管，用4/0可吸收线缝合输尿管切口3-4针。结石并发感染者用甲硝唑250mL冲洗切口。创口内均留置负压引流管，引流管从切口引出体外。
2 结 果
38例小切口输尿管中、上段切开取石术，在配备冷光源拉钩下，均顺利完成手术，平均手术时间55min。35例术后疼痛感轻，术后第一天即可下床活动。负压引流管术后2-4d拔除，切口术后7d拆线，切口感染1例，脂肪液化1例。平均住院11d。双“J”管术后2-4周拔除。3例急性肾功能衰竭，术后7-15d复查尿素氮及肌酐恢复至正常值。
随访11例，随访时间3月-1年，8例IVP示肾积水及输尿管上段扩张明显改善。2例术前IVP示患侧肾脏不显影者，术后复查肾脏显影，肾积水轻度改善。1例术后4个月行IVP检查患侧仍不显影。
3 讨 论
小切口手术建立在传统开放手术的基础上，手术径路、手术方法和手术步骤没有改变，仅切口的长度明显小于传统开放手术，从而减小了手术创伤，减轻了患者痛苦，达到了微创治疗的目的。小切口手术是对手术径路的一种改良，同时也是其他微创治疗失败后的一种补充手段。本组28例经ESWL及输尿管镜技术治疗失败后，改用此方法。本组38例手术切口长度为3-4.5cm，与日本学者木原和德提出的微创切口的长度相同[1]。
小切口的优点是创伤小，术后疼痛轻，恢复快，手术疤痕小，一定程度上满足了患者的审美要求[2]。同时需要的设备少，成本低，患者容易接受，所以笔者主张输尿管上段结石，尤其是肾功不良和独肾的患者，采用小切口手术治疗是较好的方法。
小切口手术因切口小，部位深，光线不足等因素,增加了手术的时间和难度。为了缩短手术时间，故提出以下几点建议：①选择合适的病例采用小切口手术。如：选择体型中等或偏瘦的病例，既往无感染史，无手术史，估计输尿管与周围组织粘连较少者；选择结石大于1cm，估计结石与输尿管壁有包裹粘连，术中结石不易移位者[3]。②配备冷光源拉钩，增加视野光亮度，尽可能使用小切口的手术器械操作。③经微创切口进入Gerota筋膜后，在观察下将其扩大成一个较大的剥离腔，以便于有更多的空间在其内操作[1]。④可用手指伸入微创切口内进行钝性剥离，以便确认剥离面或处理出血和粘连，尤其是在触及结石的情况下能迅速剥离出输尿管，缩短手术时间[4]。⑤简化和改良手术步骤。如：游离输尿管5-6cm后，用橡皮筋穿过近端输尿管，向切口方向提吊，使手术部位变得相对表浅，便于操作；防止结石滑动移位回到肾盂内；固定输尿管；省去在输尿管壁上缝针吊线的步骤，可直接切开输尿管取石。⑥根据结石的位置，手术者的技术和设备的条件，合理选择切口的位置和长度。根据手术经验，寻找最小极限切口。笔者最小的切口长度为3cm，若术中遇到不可避免的困难时，可延长切口，不可勉强操作，以免增加并发症的发生率。
【参考文献】
[1]木原和德(日). 微创内镜下泌尿外科手术 [M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社, 2003:37.
[2]庄海军，王勇. 小切口输尿管切开取石术 [J]. 滨川医学院学报, 2002, 25(1):2930.
[3]许招斌，宋小江，刘娟，等. 小切口治疗输尿管上段结石 [J]. 江西医药, 2006, 41(9):654655.
[4]杨精华，向五星，周赵斌，等. 小切口输尿管切开取石术186例体会 [J]. 中国现代医学杂志, 2002,12(8):2627.
作者单位：(云南省德宏州医疗集团人民医院泌尿外科，云南潞西 678400)