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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾穿刺取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治疗肾、输尿管上段嵌顿性结石的疗效。方法 对应用MPCNL治疗的105例肾、输尿管上段嵌顿性结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组105例，行一期取石102例，二期取石1例，2例改开放手术；1次取石76例，2次以上取石24例，3例行辅助体外碎石，双通道取石3例；肾结石取净率88%(59/67)，输尿管上段嵌顿性结石38例，取净率100%；手术时间30-120min，平均90min。肾造瘘管留置3-10d，平均5d；肾脏对侧穿孔2例，术后7d肾脏迟发性出血1例，行超选择性肾动脉栓塞治愈；发热8例，应用抗生素治疗后好转。结论 MPCNL具有微创、安全、出血少、住院时间短及术后恢复快等优点。
【关键词】 微创经皮肾穿刺术 肾结石 输尿管上段嵌顿性结石
经皮肾穿刺取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)自1926年由Firestorm和Johnson[1]首先介绍应用于临床取石以来，由于其具有微创的优点，受到广大泌尿外科医师青睐。而微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)在保留了PCNL优点的基础上，又显著降低了手术的风险性，只将穿刺通道扩张到F14或F16，并以输尿管镜代替肾镜手术，显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂的危险性[2]。随着经皮肾技术的发展，MPCNL不仅可以处理各种类型肾结石，对临床上难以处理的嵌钝性输尿管上段结石也有独到的优势[3]。2003年10月-2006年8月采用MPCNL治疗体外冲击波碎石(extracorporeal shock wacw lithotripay，ESWL)无效的肾结石、输尿管上段嵌顿性结石共105例,获得良好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组105例，男57例，女48例，平均年龄43岁(16-80岁)。其中肾铸型或鹿角状结石10例。多发肾结石33例，单发肾盂、肾盏结石24例，开放手术后复发肾结石10例；输尿管上段结石并中、重度肾积水38例。结石直径平均2.7cm(2-5cm)。
1.2 手术方法 采用瑞士第三代EMS超声气压弹道碎石机、Wolf F8/9.8输尿管硬镜、国产灌注泵、C臂X线机。连续硬膜外麻醉或全麻后，患者取截石位，常规患侧输尿管内插入F6输尿管导管(前端侧孔剪去)，留置尿管。改俯卧位,垫高腰部，使肾脏相对固定，同时扩大肋间隙，以利于镜体摆动。在C臂X线机辅助定位下以18G穿刺针在腋后线与肩胛下线之间取第10或11肋间穿刺，穿刺成功后，置入0.035英寸斑马导丝,依次扩张至F16或F18，置入相应peelaway鞘。气压弹道击碎结石，灌注冲洗出碎石、取石钳取出较大碎石。术毕常规留置双J管及肾造瘘管。
2 结 果
105例患者中，行一期取石102例，二期取石1例，2例改开放手术。1次取石76例,2次以上取石24例,3例行辅助体外碎石，双通道取石3例。肾结石取净率88%(59/67)，输尿管上段结石取净率100%。手术时间30-120min，平均90min。肾造瘘管留置3-10d，平均5d。肾脏对侧穿孔2例，术后留置双J管4周后愈合；术后7d肾脏迟发性出血1例，行超选择性肾动脉栓塞治愈。发热8例，予以抗生素治疗后好转。
3 讨 论
MPCNL已能治疗需要或难以开放手术的上尿路结石，且安全、有效,并发症少,结石清除率高，对患者创伤小，术后恢复快，住院时间缩短，利于临床应用[4]。
建立经皮肾通道是MPCNL成功的关键，术前通过B超、腹部平片、静脉尿路造影、CT了解结石大小、数目、分布，了解肾功能、肾积水，结石与第11、12肋关系，确定穿刺点。肾脏CT(检查时模拟手术体位)可区分前后盏，同时可确定穿刺角度、深度。穿刺时，对于肾脏不积水或轻度积水,经输尿管导管注入泛影葡胺,使肾盂、肾盏显影后穿刺，穿刺期间持续经输尿管支架管注水，可达到人工肾积水[5]，利于穿刺进入，同时可防止肾盂内血块形成。穿刺肾包膜有突破硬纸板样感觉，进针至肾盂有落空感，或触及结石样感。若无尿液流出，观察针尾是否随呼吸摆动，以了解是否在肾包膜下，X线透视了解穿刺针位置，穿刺针勿超过脊柱与肩胛下线连线中点，若穿刺过深，可边退针边回抽至尿液抽出，必要时调整穿刺角度，直至成功。中、重度肾积水，可经第11肋间直接穿刺，抽出尿液约10-20mL，注入泛影葡胺适量，避免压力过大、术后发热。X线透视下了解穿刺位置是否正确，必要时再次穿刺。若为前盏结石，观察CT无肿大肝、脾、肠阻碍，可直接穿刺前盏。穿刺10肋间需于呼气末进行，以防损伤胸膜。
扩张时，初步估计穿刺针深度，筋膜扩张器依次扩张，有水流出为佳，原则“宁浅勿深”，必要时在X线透视下扩张。本组中2例扩张过深致肾脏穿孔，冲洗液外渗，静推速尿40mg，24h后B超检查肾周无积液。若镜体进入，见出血视野不清，移动鞘体靠近结石，立止血1-2ku静推,加快输尿管支架管注水冲洗，若无效，可留置肾造瘘管压迫止血另行穿刺，或1周后行二期取石。开放手术后复发肾结石，因肾脏与周围黏连固定，镜体转动角度不宜过大，防止肾实质撕裂大出血。
碎石时，自结石边缘开始，以防冲击力过大，结石损伤肾脏黏膜引起出血，甚至穿出肾外。peelaway鞘应紧贴结石或进入肾盏，以防碎石进入其他盏内。取石时，联合应用瑞士第三代EMS超声负压吸引，可明显加快取石速度。对于镜体无法观察到的结石，可行体外拍打肾区，或注射器冲出结石。术中观察其他肾盏时，镜体位于鞘内0.2cm(视野下可见peelaway鞘)，防止鞘脱出肾外，peelaway鞘脱出肾外时可有明显征象，必要时留置安全导丝。本组中开展初期2例术中peelaway鞘脱出，再次穿刺失败，改行开放手术。术中寻找肾盂输尿管连接部有困难时，可经输尿管支架注入稀释亚甲蓝溶液或逆行插入斑马导丝。预防术后发热，术前1h常规给予抗生素，术中若尿液浑浊，可扩张通道至F18，必要时术中追加抗生素1次。
经皮肾碎石取石术治疗肾、输尿管上段结石具有不开刀、微创、安全、住院时间短、出血少、术后恢复快、取石率高等优点，值得推广。
【参考文献】
\[1\]streem SB,Yost A, Dolmatch B. Combination “sandwich” the rapy for extensive renal calcoli in 100 consecvtive patients: Im mediate,longterm and slratified resvlts from a 10 year experience \[J\]. J Urol, 1997, 158(69):342345.
\[2\]李逊. 经皮肾镜术 \[J\]. 临床泌尿外科杂志,1996,11(6):365367.
\[3\]李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(858例1015次治疗经验) \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003,18(9):516518.
\[4\]李逊，曾国华，袁坚，等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验) \[J\]. 北京大学学报(医学版), 2004, 36(2):124126.
\[5\]潘兆君，黄伟佳，刘平，等. 微创经皮肾取石术(附92例报告) \[J\]. 现代泌尿外科杂志, 2006,11(2):9293.
作者单位：西安高新医院泌尿外科，陕西西安 710065