肾盏憩室的诊断和治疗(附68例报告)

【摘要】  目的 提高肾盏憩室的诊断与治疗水平。方法 回顾分析了68例肾盏憩室患者临床资料。结果 13例非手术治疗中4例改行手术治疗，7例体外冲击波碎石术(ESWL)，43例手术治疗者中有2例憩室结石复发，4例微创经皮肾镜取石(MPCNL)治疗中有1例憩室结石复发。1例误诊。结论 影像学检查为诊断肾盏憩室的主要方法。对憩室直径≤2.5cm的肾盏憩室宜行保守治疗，对并发结石、肿瘤或憩室直径＞2.5cm的肾盏憩室应以外科治疗为主。并发结石又拒绝手术者可试行ESWL。

【关键词】  肾盏憩室 肾结石 治疗

　　 肾盏憩室是一种较为少见的泌尿系统疾病，常并发结石或感染。我院1990年2月至2005年2月，共收治肾盏憩室68例，治疗效果满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组68例，男30例，女38例；年龄18-68岁，平均45岁。左侧24例，右侧42例，双侧2例。临床表现以腰痛、血尿、泌尿系感染为主。本组伴肾结石38例，伴血尿42例。随访68例，随访时间11-16个月，68例均行B超检查，发现肾结石38例，肾囊肿12例，肾盏积水18例。30例行腹部平片检查，发现有肾区结石影；行静脉肾盂造影检查58例，发现肾盏憩室50例(其中肾盏憩室并结石30例)，肾盏积水4例，肾盂旁占位性病变4例。可疑的3例肾盂旁囊肿患者行肾盂逆行造影，发现为肾盏憩室。28例患者行CT检查，发现有肾盏憩室。8例患者在肾、输尿管结石治疗过程中发现有肾盏憩室。憩室直径0.5-5.0cm。

    1.2  治疗方法  对于肾盏憩室的治疗，若无症状或症状轻微者，可行保守治疗并随访观察；若并发结石且症状明显或反复发作者，根据病情可行ESWL或手术治疗[1]。本组13例肾盏小憩室症状轻微者行保守治疗，体外冲击波碎石术(ESWL)治疗7例，手术治疗43例中6例行肾部分切除术，36例行憩室切除术，1例术中病理冰冻切片报告并发肾盏移行细胞癌行肾输尿管全长切除术，MPCNL治疗4例。1例误诊为肾盂旁囊肿行腹腔镜下肾囊肿去顶术。

    2  结    果

    非手术治疗13例中4例结石并发感染，血尿加重半年后改行手术治疗；1例误诊为肾盂旁囊肿行腹腔镜下肾囊肿去顶术；7例ESWL治疗者3例有部分结石排出，其中症状全部缓解1例，部分缓解2例；42例手术治疗者中有2例憩室结石复发，4例MPCNL治疗者中有1例憩室结石复发。

    3  讨    论

    3.1  肾盏憩室的诊断  肾盏憩室是肾盂肾盏周围的囊性空洞，通过一细管与肾小盏相通，尿液引流不畅，容易继发感染和结石形成。单纯肾盏小憩室(一般直径＜1.5cm多无症状)，继发结石或感染时，出现腰痛、血尿、发热等表现。诊断主要靠影像学检查。静脉肾盂造影显示憩室或结石位于肾盏周围肾实质内即可诊断，疑有憩室者可加摄斜位片及侧位片，尽可能显示肾盏憩室的中间管道，常常由于通道较短或憩室与肾盏距离较近而使得肾盏憩室的中间细管显示率不高。延迟、追踪摄片可发现其显影顺序依次为相邻肾盏、中间细管、憩室，之后憩室内的造影剂密度再逐渐增高。有学者认为这一点具特征性，是诊断肾盏憩室最可靠的依据[2]。本组静脉肾盂造影58例，46例增加了延迟、追踪摄片，30例发现憩室内的造影剂密度逐渐增高。CT检查可进一步明确憩室顶部肾实质厚度、观察憩室通道、憩室的分泌功能以及鉴别诊断，对于治疗的选择有指导意义。本组28例行CT检查，发现有肾盏憩室。

    3.2  肾盏憩室的治疗  对无症状或症状轻微的肾盏憩室，可保守治疗并随访观察；对并发结石、肿瘤或憩室直径＞2.5cm的肾盏憩室应以手术治疗为主。手术患者多选择憩室顶部肾实质较薄、憩室腔大者，便于术中处理憩室开口(烧灼或缝合)；若术中难于确定憩室开口，可通过术前留置的输尿管导管注入美蓝帮助确定；如果肾盏憩室较大(直径＞5cm)，且位于上、下极，可行肾部分切除术或处理憩室开口后留置输尿管内支架或肾造瘘，确保引流通畅，以免术后憩室复发。肾盏憩室反复感染和(或)结石炎症刺激，可能继发肾盏憩室肿瘤，术中应注意仔细观察，发现可疑病灶应做活检或病理检查。本组1例术中见菜花样肿块，病理冰冻切片报告肾盏移行细胞癌，行肾输尿管全长切除术。并发结石又拒绝手术者可试行ESWL，结石多不能粉碎排净，但有部分患者可排出少量细碎石，腰痛症状缓解。本组7例患者ESWL，3例有部分细碎石排出，其中症状全部缓解1例，部分缓解2例。

    随着经皮肾镜、输尿管镜取石术经验的积累和操作的熟练，改良的经皮肾造瘘术(经皮肾微造瘘)和经皮肾输尿管镜技术的推广使用，MPCNL正逐步成为治疗复杂性肾结石、输尿管结石的良好有效方法[3]。内窥镜操作熟练者可行MPCNL，笔者的体会：①宜选择位于肾中下极并发结石的较大肾盏憩室；②肾穿刺成功后最好置入弯头导丝(憩室内保留5cm以上)，以免导丝穿出肾盏憩室外导致出血、视野不清，筋膜扩张器扩张深度应在C臂机透视下掌握进行，以免穿入肾实质；③建立肾穿刺通道后，利用液压灌注泵冲洗使得视野清晰，最好先找到憩室开口，可通过术前留置的输尿管导管注入美蓝帮助确定，找到后先行钬激光烧灼，以免碎石后视野不清而处理憩室开口困难；④结石一次性取净，尽可能不残留结石。术后肾盏憩室留置肾造瘘管2-4d，致无尿液流出时拔除。

    〖2〗现代泌尿外科杂志〖3〗第12卷

    6期〖2〗刘星明，吴元煜，任胜强，等. 肾盏憩室的诊断和治疗(附68例报告)

【参考文献】
  \[1\]桑乾宏，蔡雅富，任胜强，等. 肾盏憩室的外科诊治(附35例报告) \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003, 18(5):261262.

\[2\]高欣，赵殿辉，陈九如. 肾盏憩室的X线诊断 \[J\]. 临床荟萃, 2005, 20(4):223225.

\[3\]刘星明，任胜强，邬旭明，等. 微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(2):8889.

作者单位：解放军第113医院泌尿外科，浙江宁波 315040