三种微创方法治疗输尿管上段结石的对照分析

【关键词】  输尿管结石；输尿管镜；经皮肾穿刺取石术；腹腔镜；输尿管切开取石术

    不能通过保守治疗的输尿管上段结石临床上常首选体外冲击波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy, ESWL)[1]，但ESWL治疗效果受结石的大小、部位、结石成分及是否合并息肉等因素的影响。当结石>1cm时ESWL治疗效果较差[2]，结石周围合并息肉或结石被息肉包裹，及下段输尿管严重狭窄或扭曲，肾功能不全的病例，则ESWL疗效多不理想[34]。2003年1月到2006年12月，我们对临床诊断为输尿管上段结石170例患者，经ESWL治疗2次以上不能有效排出或ESWL术前评估治疗效果不佳患者，分别采用经尿道输尿管镜下碎石术(ureteroscope recessive lithotrity, URL)、微创经皮肾输尿管镜碎石术(minimally invasive percutane nephrolithotomy, MPCNL)和后腹腔镜下输尿管切开取石术，并讨论治疗输尿管上段结石的最佳方法。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  患者170例，男98例，女72例，年龄17-72岁，平均40.7岁。均为上段结石，位于第1-5腰椎之间，其中左侧96例，右侧74例。其中6例结石横径<0.8cm，静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)造影剂可以通过结石，同侧无肾积水，经ESWL治疗2次后疗效不理想；87例结石横径0.8-1.2cm，IVU造影剂不可以通过结石，有不同程度的积水；77例结石横径>1.2cm，同侧严重积水或结石边缘不规则，结石下方有肉芽、息肉或(和)输尿管扭曲成角。确知结石停留在同一位置<4周的7例，>4周的21例，>8周的12例。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  URL组51例  硬脊膜外腔阻滞麻醉后取截石位，在导丝引导下用Wolf 8/9.8F输尿管硬镜插入患者输尿管，发现结石后，从输尿管镜工作通道插入钬激光光纤365μm，达结石表面，应用国产钬激光机，设置功率1.0-3.0J/8-10Hz，击碎结石，较小的结石可直接钳夹或击碎后将碎块夹出，结石碎块不大于3mm，合并输尿管息肉者一并切除，结石合并狭窄的11例，行输尿管扩张或钬激光切开狭窄部位后碎石，常规留置双J管。术后3d复查泌尿系统平片(kidney ureter bladder, KUB)或B超，对返流入肾脏较大的结石，可联合一次ESWL治疗，双J管于1个月后复查时拔除。

    1.2.2  MPCNL组57例  硬膜外腔阻滞麻醉。先行患侧逆行插入出F4或F5输尿管导管，再俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形。术中采用B超定位，行输尿管导管连续注水使肾积液而利穿刺成功。穿刺点的选择常为第11肋间穿入中盏，少数病例采用第10肋下穿入上盏，用18号肾穿刺针穿刺，导入直径0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器从F6-F8开始，递增扩张至F16留置F16Peelaway塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。Wolf 8/9.8F输尿管硬镜通过通道进入输尿管内，在灌注泵的冲洗下，采用钬激光或气压弹道尽量粉碎结石，使碎石的直径小于取石通道，利用脉冲水流把碎石冲洗出来，较大结石由鳄嘴钳夹出，合并息肉的同期处理。术后常规留置F5双导管和F16硅橡胶微创肾造瘘管。肾造瘘管留置5-10d。

    1.2.3  后腹腔镜组62例  患者全麻后患侧向上90°侧卧位，抬高腰部，经患侧腋中线髂嵴上2.0cm的交点作2cm左右小切口，双层手套腕部自制的气囊扩大后腹膜间隙，再分别于十二肋缘下2cm腋后线和腋前线放入5mm或10mm穿刺套管针。首先打开肾周筋膜的下份，暴露出肾下极，在靠近腰大肌侧分离出输尿管并辨别结石的部位，用电凝钩切开结石偏上的输尿管壁，取出结石。用2根带内芯的8F双腔导尿管内导丝从7号双J管合适的相邻侧孔插入，剪去多余部分，使双J管的两端变直，从输尿管切口先向下放入膀胱，拔出内置的1根导尿管导丝；再朝上置入肾盂，拔出内置的另一根导尿管导丝，用3-0或4-0可吸收线间断缝合输尿管切口2-4针。

    1.3  评估方法  三组术后3d内都接受KUB或(和)B超复查，记录结石清除率和临床治疗成功率，结石碎至长径不大于3mm，认为临床治疗成功。统计患者出院前的血红蛋白值、发热情况。出院1个月后患者接受再次复查，统计结石清除率。

    1.4  统计学方法  使用统计学SPSS软件，三组结石大小和血红蛋白下降之间的差异采用两样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。三组结石清除率和发热率的差异采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结    果

    URL组，临床治疗一次性碎石成功为84.3%(43/51)，8例失败的原因分别为：输尿管进镜难以通过扭曲狭窄段4例，4例结石返流入肾。术后3d复查，结石清除率为33.3%(17/51)，术后1月的结石清除率90.2%(46/51)，其中27例术后2周接受ESWL治疗1次；住院期间血红蛋白下降平均为(0.2±0.13)g/L，有11.8%(6/51)患者的体温超过38.5℃。MPCNL组，临床治疗一次性碎石成功为100%(57/57)，术后3d内复查，结石清除率为94.7%(54/57)，1个月后复查的结石清除率为98.2%(56/57)；住院期间患者血红蛋白下降平均为(0.8±0.55)g/L，没有患者需要输血治疗，只有12.3%(7/57)患者的体温超过38.5℃。后腹腔镜组，临床治疗成功率为100%(62/62)，术后3d内复查，结石清除率为98.4%(61/62)，1个月后复查的结石清除率为98.4%(61/62)；住院期间患者血红蛋白下降平均为(0.7±0.37)g/L，没有患者需要输血治疗，只有12.9%(8/62)患者的体温超过38.5℃。平均住院时间URL组5.4d、MPCNL组8.2d、后腹腔镜组7.3d。根据统计学分析，三组在结石大小、术后发热和血红蛋白下降之间的差异没有统计学意义；而URL组与其他两组在术后3d和术后1个月结石清除率之间的差异均有统计学意义(P<0.05)。

    3  讨    论

    对于不能通过保守治疗排出的输尿管上段结石，Daniel等[1]认为ESWL仍然是首选。但是对于嵌顿性结石、结石以下尿路存在狭窄或扭曲的患者，ESWL的疗效不够理想[4]，而且此类结石对各种治疗方法的反应也不同。故在治疗结石以前，应仔细询问病史，了解结石的位置、大小、存留时间及肾积水情况以决定治疗方法。

    URL组8例失败的原因：①结石被肉芽组织包裹或息肉堵塞输尿管腔，结石停留时间长，局部引起使输尿管炎性狭窄，输尿管镜无法看到或接近结石，如遇此种情况，可用钬激光切开肉芽及狭窄部位，但需要熟练的内腔镜操作技术，没有钬激光设备的，手术无法进行，切勿强行碎石，以免造成医源性输尿管穿孔或损伤，Zeng等[5]曾报道在一组180例行URL术患者中输尿管穿孔率达3.3%； ②由于输尿管上段梗阻，近段输尿管扩张，在直视下将结石击碎过程中，水流冲击结石容易返流入肾脏，这就是URL治疗输尿管上段结石疗效相对比较差的原因，本组发生结石上移的4例，发生率为7.8%(4/51)。Akhtar等[6]报道输尿管镜下输尿管上段结石碎石的成功率77%。叶向东等[7]认为对于易返流回肾脏结石取出的可能性不大，手术的目的将结石尽量击碎，对于残留较大的结石可联合ESWL。故在临床运用中，对输尿管上段结石行URL治疗需慎重。

    MPCNL近几年逐渐用于处理输尿管上段结石[8]。我们选择的适应证主要是结石较大，多次ESWL治疗效果不佳，经尿道输尿管镜不能到达结石或积水严重，输尿管镜下碎石结石易返流入肾的患者。在治疗输尿管上段结石时，将Peelaway塑料鞘推入输尿管上段固定结石，再进行碎石和取石，避免结石流入肾脏，大大提高了结石的清除率，而且大多Ⅰ期完成取石。本组采用MPCNL治疗输尿管上段结石其结石清除率达98.2%，明显优于URL组。

    但MPCNL并发严重肾出血是难以预测的，可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内窥镜操作等任何一个环节及术后早期，个别可发生在术后13周[8]。可能与以下因素有关：①选择穿刺点不合适：肾动脉发出肾段动脉5枝，4枝经肾盂前方、1枝经肾盂后方分别供应相应肾段，且肾盏与肾盏之间有密集的弓形血管网。若穿刺点直接进入肾盂时，上述血管容易受损，故经后外侧Brodie氏无血管区经过肾实质穿刺进入肾盏入路可减少血管损伤的机会[9]；②操作失当，如穿刺扩张损伤对侧肾实质、肾镜摆动角度过大、肾盂肾盏穿孔等；③合并动脉硬化(如老年、高血压、糖尿病)、肾内感染、肾功能不全、凝血功能障碍者容易出现严重肾出血[9]。本组患者均在排除上述疾病的基础上选择进行MPCNL，术中及术后1月内未见严重出血并发症。

    国内外已有的资料显示，因各种原因无法行ESWL、URL及PCNL，或经治疗失败，或结石较大、质硬、嵌顿时间较长、肉芽增生明显包裹，或伴有肾盂输尿管病变需同时手术处理的中上段输尿管结石，都是腹腔镜输尿管切开取石术的绝对指征。该方法具有其他微创技术不可比拟的优点，可部分替代传统的开放手术[1011]。本组62例均为病程长、结石较大患者，采用该技术而免于开放手术，效果满意。本组均采用后腹腔途径完成。该入路为泌尿外科医生所习用，较经腹腔途径更直接，且暴露简便，不受腹腔脏器干扰，能最大限度避免腹腔内并发症的发生。本组手术均一次成功，术中出血量平均30mL，患者术后12-24h即下床活动、进食，术后平均住院时间7.7d，无明显并发症。总的来说，腹腔镜输尿管切开取石术创伤轻、痛苦少、恢复快，是治疗输尿管结石有效、可行的微创技术，具有较高的临床应用价值。特别适用于ESWL失败及输尿管镜技术治疗效果欠佳或失败的输尿管上段结石。

【参考文献】
  \[1\]Daniel J, Painter DJ, Keeley FX Jr. New concepts in the treatment of ureteral calculi \[J\]. Curr Opin Urol, 2001, 11(4):373378.

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\[6\]Akhtar MS, Akhtar FK. Utility of the lithoclast in the treatment of upper, middle and lower ureteric calculi \[J\]. Surgeon, 2003, 1(3):144148.

\[7\]叶向东，梁志雄. 微创经皮肾取石和经尿道输尿管镜碎石治疗上尿路结石的疗效比较 \[J\]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(2):7274.

\[8\]李 逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003 (9):516.

\[9\]Vignali C, Lonzi S, Bargellini I, et al. Vascular injuries after percutaneous renal procedures: treatment by transcatheter embolization \[J\]. Eur Radiol, 2004, 14(4):723729.

\[10\]Demirci D, Gulmez I, Ekmekcioglu O, et al. Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi \[J\]. Urol Int, 2004, 73(3):234237.

\[11\]张旭，朱庆国，马鑫，等. 后腹腔镜输尿管切开取石术26例 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 2003, 18(6):327329.

作者单位：无锡市老年病医院泌尿外科微创中心，江苏无锡 214021