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【摘要】 目的 探讨闭合性尿道损伤的治疗。方法 回顾分析32例闭合性尿道损伤患者的临床资料，其中前尿道损伤11例、球部损伤14例、后尿道损伤7例。12例尿道挫伤行留尿管+抗炎治疗；部分断裂12例，5例留置尿管，5例尿道会师，2例尿道吻合；完全断裂8例，尿道会师2例，尿道吻合4例，单纯膀胱造瘘2例。结果 经手术和药物治疗后效果满意，并发症少。结论 对闭合性尿道损伤，根据损伤的程度和部位选择合理的治疗方法，可取得较好效果。
【关键词】 尿道损伤；治疗
尿道损伤的早期处理对预后有重大意义。回顾我院2002-2006年收治的32例闭合性尿道损伤的处理经验，并对各种急症处理的方式进行分析和评价，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 32例均为男性，年龄11-56岁，平均34岁。骑跨伤13例，间接暴力伤(挤压、车祸、坠落伤等)14例，局部直接暴力伤(踢伤、顶撞伤等)5例。受伤至就诊时间30 min-18 h，平均4.5 h，全部病例均有肉眼血尿；仅有尿道口滴血，无排尿困难12例；有排尿困难和会阴部血肿21例；合并骨盆骨折12例(其中6例合并休克)。根据临床症状、局部体征和检查情况，将损伤程度分为3类：尿道挫伤12例，有血尿，无明显排尿困难；部分断裂伤12例，造影剂检查有外渗，仍保持尿道连续性；尿道完全断裂伤8例，尿道探子不能进入膀胱，造影剂外渗，尿道分离。尿道损伤部位：前尿道损伤11例，球部损伤14例， 后尿道损伤7例。
1.2 方法 留置尿管17例，尿道会师7例，尿道修补吻合6例(会阴修补吻合4例，经腹-会阴联合修补吻合2例)，单纯膀胱造瘘2例。
2 结 果
根据伤者自觉排尿症状及尿道扩张情况判断疗效，优：排尿顺畅、尿线粗，可顺利通过F20及以上型号尿道探子；良：排尿通畅，尿线基本接近正常，可通过F16-F20号尿道探子，须定期进行尿道扩张；差：排尿不畅或费力，尿线细小，可勉强通过F16或以下型号的尿道探子，须频繁进行尿道扩张或扩张失败。本组病例均随访，随访时间9个月-4年，随访结果见表1。
3 讨 论
尿道损伤有骑跨伤、直接暴力伤和间接暴力伤3种类型。骑跨伤几乎全部为尿道球部损伤。直接暴力伤大多为前尿道损伤，而间接暴力伤大部分合并有骨盆骨折和盆底肌肉撕拉伤，以后尿道撕裂伤居多。本组病例中，14例为间接暴力伤所致，其中12例伴有骨盆骨折还合并有其他骨折，6例出现严重休克。因此，对间接暴力伤的病例要注意观察，并及时诊治休克和合并伤。 表1 36例尿道损伤的治疗及随访结果
长期以来，对创伤性尿道损伤的治疗一直存在争论，特别是后尿道损伤，处理方法有多种，文献中对各种治疗方法的疗效报告亦不尽相同。由于此类患者如果急症处理不当，可留下尿道狭窄和阳痿等并发症。因此，在处理尿道损伤的患者时，尽量减少损伤扩大及出血，以力求尽早恢复尿道连续性为原则，早期急诊处理主要根据损伤的程度和部位选择治疗方式。
尿道损伤后，支架导尿管留置时间为2-3周，有资料报道［1］，发生尿道狭窄患者的留置时间均在4-6周以内。过早拔除支架导尿管，尿道尚未愈合，尿液外渗到尿道旁组织，易发生感染，加重瘢痕形成，另外尿道失去支撑，断端发生移位，也容易造成瘢痕缩窄的弯曲。长时间留管，增加患者的痛苦和感染机会。笔者认为，在积极防治感染和有效营养支持下，大多数尿道损伤者的支架导尿管留置时间在4-6周为宜，个别可根据导尿管周围的尿道造影情况，延长至7-8周或以上。
尿道挫伤由于尿道的连续性完整，尿外渗少，大多可顺利留置尿管，尿道球部损伤，因球尿道腔径较大，若能留置尿管，恢复后不易引起尿道狭窄。尿道损伤后若留置尿管失败，可在腰麻或硬外麻下在尿管中间加挺蕊插入留置。麻醉后尿道松弛，只要操作轻柔，大多能顺利插入，本组在15例能顺利留置尿管，另外2例麻醉下留置成功。能留置尿管的伤者多为尿道挫伤和尿道部分断裂伤，留置尿管可替代尿道修补。康开林［2］报告25例尿道球部分裂伤行尿道吻合的患者和7例类似损伤而留置导尿管的患者比较，随访结果相仿。
尿道会师牵引术是治疗尿道损伤的传统方法，尤其适用于后尿道损伤，其操作简便，手术损伤小，曾得到广泛的推广和应用。Elliotl［3］肯定了尿道会师的疗效，并认为尿道狭窄、尿失禁、阳痿等并发症是由原发损伤造成的，与尿道会师术式选择无关。但尿道会师是在盲视下操作，难免会加重局部组织的损伤和出血，且术后尿道断端对合欠佳，易发生断端分离、错位、成角等情况，造成并发症的几率也相对提高。本组行尿道会师7例，有4例须长期行尿道扩张，其中2例仍因尿道狭窄需再次手术治疗，阳痿及尿失禁的发生率较高。Webster［4］总结301例后尿道断裂者急诊行尿道会师+牵引术，术后尿道狭窄需反复尿道扩张或成形者占69%，阳痿发生率44%，尿失禁20%。罗义麟等［5］也报告用尿道会师治疗尿道断裂11例，仅2例排尿正常，9例需Ⅱ期手术修补。笔者认为，为减少并发症，在施行尿道会师时动作要轻柔，强调稳、准，不能反复操作或勉强会师。在传统的尿道会师的基础上可作一些技术改进，如术中用Foley管和术者手指替代阴阳金属探子进行会师，对前列腺移位严重者加贯穿前列腺会阴缝合，术后利用尿管进行持续牵引加间断加力牵引，硅胶尿管持续尿道扩张等，可减少尿道狭窄的发生，过早拔除支架尿管是造成尿道狭窄的主要原因之一。本组病例一般留置尿管6周左右，术后很少需尿道扩张。文献报告［1］尿道会师术后支架管保留7周以上，拔管后基本不需尿道扩张，提出放置7-9周为宜，最长可达13周。
近年来，随着手术器械和手术操作的进步，尿道会师牵引术有被其他手术替代的趋势，早期进行尿道吻合，由于损伤尿道组织新鲜，能达到解剖对位，术后尿道狭窄少［5］。但由于此方法比尿道会师复杂，术中需取截石位等问题，我们认为行尿道吻合修补术仅适用于全身状况好、休克及骨盆骨折较轻的病例。
Webster［4］认为，除了严重的后尿道断裂，两断端明显移位，伴发直肠损伤和(或)膀胱颈裂伤需作尿道会师外，其余患者应行单纯膀胱造瘘，待渡过创伤难关后行Ⅱ期尿道修补术。由于腔内泌尿外科技术的发展，已有更多学者支持这个主张，但临床中对这种方法的可行性报告不一［6-7］。
【参考文献】
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［2］康开林. 尿道骑跨伤(附68例早期处理分析) ［J］. 实用泌尿外科杂志, 1998, 5(2):137-138.
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［4］Webster GD, Mathes GL, Cesare S. Prostatomem-branous urethral injuries:a review of t Ie Literature and a rational approach to their management ［J］. J Urol, 1983, 130:898-902.
［5］罗义麒，曹林升，林承杰，等. 一期尿道吻合治疗后尿道断裂伤疗效观察 ［J］. 中华泌尿外科杂志, 1995:16(7):431.
［6］宋在如，叶敏，张良，等. 后尿道断裂的早期处理 ［J］. 临床泌尿外科杂志, 2000, 15(4):179-180.
［7］陈福宝，梁大用，闫延雄，等. 尿道会师牵引术加硅胶管持续尿道扩张治疗后尿道断裂 ［J］. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(2):110-111.
作者单位：四川省达县人民医院泌尿外科，四川达州 635000