经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石

【摘要】  目的 探讨经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石的疗效及安全性。方法 对476例接受经皮肾镜气压弹道碎石治疗的复杂性上尿路结石患者的临床资料进行了回顾性分析。结果 476例患者中471例成功行一期取石术，5例中转开放手术；一期手术取净结石290例，二期手术取净结石83例，三期手术取净结石49例，结石总取净率88.7%，手术时间58-246min，平均(114±32)min；术中出血量25-610mL，平均(77±21)mL；肾造瘘管留置时间平均7d，术后平均住院8.5d，未出现严重的并发症。结论 经皮肾镜气压弹道碎石具有损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点，是治疗复杂性上尿路结石较好的微创方法。

【关键词】  经皮肾穿刺术；输尿管镜；尿路结石；气压弹道碎石

     我院于2002年6月-2007年5月，采用经皮肾镜气压弹道碎石治疗476例复杂性上尿路结石患者，取得了较好的治疗效果，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组476例，男271例，女205例，年龄15-66岁，平均38.7岁。肾多发结石304例，肾铸型或鹿角形结石77例，双侧肾结石25例，肾结石合并同侧输尿管结石63例，开放手术后残留结石16例，输尿管上段结石95例。结石大小1.1cm×0.8cm-3.0cm×7.1cm，平均1.9cm×2.4cm，443例有不同程度的肾积水。曾行ESWL治疗失败42例，经输尿管镜气压弹道碎石术(URS)治疗失败37例。术前经B超、KUB与IVU、RUP及CT确诊，输尿管结石常规做中段尿培养，尿路感染者术前予抗感染治疗。

    1.2  器械与手术方法  采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜，EMS气压弹道碎石机，Aloka1000型B超机，Wolf灌注泵，Listem C臂X光机，Cook扩张器。硬膜外麻醉后，患者截石位先行患侧输尿管逆行插管，改俯卧位，肾区腹部垫高使腰背部成一平面，B超或C臂X线定位，取11肋间与腋后线和肩胛下角线交界之间的范围为穿刺点，先从输尿管导管注水或泛影葡胺，造成肾盂扩张或显影，用18号穿刺针向结石肾盏方向穿刺，刺中后拔出针芯，见尿液后置入0.035inch斑马导丝，以扩张器沿导丝从F6扩张至F16，置入F16 Peelaway套管，然后在输尿管镜直视下观察并碎石，予脉冲灌注泵将小石块冲出或输尿管钳取出。如结石不能一次取净或由于出血，视野不清，置入F4.5双J管，从套管置入F14肾造瘘管，5-7d以后再作第二次取石。结石取净后，3-5d可拔除肾造瘘管。如仍有残余结石，行第三次取石或ESWL。双J管3个月内拔除。

    2  结    果

    476例患者中471例均成功行一期取石术，5例患者中转开放手术(其中1例患者穿刺成功但扩张置管时未能进入肾盂内，再次穿刺置管失败；1例输尿管上段结石的患者，既往有肾结石开放手术史，患者穿刺置管成功后因肾盂输尿管连接部严重狭窄行内切开失败；1例铸形肾结石硬度大，碎石时肾盂穿孔、碎块外置过多；另外2例在开展本技术早期术中因斑马导丝及套管滑出，再次置管及穿刺失败)。一期手术取净结石290例，二期手术取净结石83例，三期手术取净结石49例，结石总取净率88.7%，手术时间58-246min，平均(114±32)min；术中出血量25-610mL，平均(77±21)mL，其中4例需要输血200-400mL。肾造瘘管留置时间平均5d，平均住院9d，肉眼血尿一般于术后1-5d转清，其余病例未出现大血管误穿、腹腔脏器误伤、肾盂离断、感染性休克、迟发性大出血等严重的并发症。413例患者获随访1-36月，其中2例肾结石复发，ESWL后治愈。

    3  讨    论

    复杂性上尿路结石的治疗目前是一个难题，尤其是鹿角形结石等复杂性肾结石，开放性手术依然是主要治疗方法[1]。但开放手术创伤大，有术中、术后大出血，肾盂狭窄等并发症的可能，尤其肾内型肾盂和曾有开放手术史者，手术更为困难。单纯ESWL治疗复杂上尿路结石效果不佳。传统的经皮肾镜取石，由于肾实质穿刺孔较大，易引起大出血。经皮肾镜气压弹道碎石属miniPCNL[2]，是将传统PCNL改进，扩张通道仅为F14或F16，用F8/9.8的输尿管镜代替肾镜。它有如下优点[3]：①对患者创伤小，对肾单位损伤少，大大减少了术中、术后出血的可能性；②输尿管镜代替肾镜，可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位，还可同时或单独处理输尿管上段结石；③扩张通道较细，可以一期建立多通道治疗鹿角形结石[45]；④高压脉冲灌注冲洗，使视野清晰，加快取石的速度。MiniPCNL已成为目前治疗复杂性上尿路结石新的有效的治疗手段。本组476例中471例均能一期取石，一次取净结石290例，疗效良好。

    随着miniPCNL的技术不断改进与成熟，miniPCNL的适应证在不断扩大，尤其适用以下情况的复杂性上尿路结石[6]：①肾结石横径>3.0cm合并肾积水者；②多发性肾结石、鹿角形结石，ESWL后(特别是下盏)结石难于排出者；③输尿管结石合并同侧肾结石肾积水者；④输尿管结石横径>1.0cm合并严重肾积水者，ESWL后结石不易松散(有息肉包裹)排出或容易形成石街者；⑤输尿管结石横径<1.0cm，但经2-3次ESWL治疗，复查KUB结石无明显改变者；⑥定位困难的X线阴性结石者。另外，对小肾、非积水肾结石，小儿上尿路结石，部分移植肾结石[7]和马蹄肾结石[8]，开放手术后复发性肾结石也有明显优势。

    经皮肾镜气压弹道碎石的技巧：①提高穿刺的成功率。肾上、下盏多发结石、输尿管结石，选择中盏穿刺；中盏多发结石，选择下盏穿刺。肾积水较明显采用B超定位，积水严重者可直接穿刺；如肾积水不明显，则采用Ｘ线定位，可经输尿管导管注水造成“人工肾积水[9]”，便于穿刺及置管。②提高一期结石清除率。建立良好的工作通道，斑马导丝尽可能放在输尿管内。碎石后较大碎石可直接用输尿管钳夹出，加快取石的速度。对于分散结石或铸形结石，由于结石位于各盏内部分，仅靠单一通道取石困难，最好能建立第二或第三通道，有利于加快取石速度及取净结石[10]。本组双通道取石72例，三通道取石5例，均一期取净结石。③术中出血处理：术中出血时可换用4℃冷盐水或40-50℃温盐水，保持视野清晰，然后迅速取石。如果出血仍不止，可暂停手术，置肾造瘘管，一般夹管2h出血可自止，5-7d后再次手术。④逆行插管的作用。X光定位、结石较大时或合并肾结石、估计手术时间较长时，主张输尿管逆行插管，从输尿管导管注水，术野清晰；与高压脉冲灌注泵冲洗连成回路，便于结石从Peelaway塑料套中冲出，缩短手术时间，提高结石清除率。术后残留结石的处理：如果残余结石仍较多、较大，5-7d后主张在硬膜外麻醉下二期PCNL；如果结石不多，患者耐受性好，主张在镇静镇痛下二期碎石取石；如仍有残余结石，第三次取石或ESWL。

【参考文献】
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作者单位：江门市中心医院泌尿外科，广东江门 529070