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【摘要】 目的 提高上尿路结石合并脓肾的早期诊断和治疗水平，保护肾功能，减少肾切除率。方法 上尿路结石合并脓肾24例，15例行输尿管镜碎石留置双J管引流后二期手术，8例行经皮肾穿刺造瘘引流后二期手术，1例开放手术术中发现脓肾行肾切除术。结果 临床表现结合影像学明确诊断脓肾15例，经皮肾穿刺发现3例，输尿管镜术中发现5例，开放手术中发现1例。行保肾手术21例，肾切除3例。随防3个月-2年，保肾手术21例未因肾功能恶化而切肾，3例肾切除者血肌酐正常。结论 早期诊断、及时引流、解除梗阻是上尿路结石合并脓肾保肾治疗的关键。B超和CT检查对脓肾的诊断有重要作用。输尿管镜碎石并留置双J管及经皮肾穿刺造瘘引流是较好的解除梗阻的方法。
【关键词】 上尿路结石 脓肾 引流
上尿路结石易梗阻并发肾积水、感染，部分患者如处理不当，可能进一步发展成为脓肾，严重影响肾功能，重则引起败血症、感染性休克危及生命，如能早期发现合并脓肾并及时处理可以挽救肾功能，降低并发症的发生。我院2001年3月至2007年9月治疗上尿路结石合并脓肾患者24例，经早期诊断和积极的外科治疗，大部分患者的肾功能得以恢复，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组24例，男15例，女9例，年龄21-70岁，右侧16例，左侧8例，输尿管中、下段结石10例，输尿管上段结石8例，肾结石16例；病史3-7d者16例，2周以内5例，大于1月者3例。临床表现均有不同程度的发热、腰部疼痛、肾区压痛及叩击痛。16例尿白细胞阳性，18例血白细胞增高，2例血肌酐升高；1例合并急性肾功能衰竭，2例合并败血症；B超显示患肾有不同程度的积水，肾盂或肾盏内示密度不均的低回声像，提示脓肾9例；KUB和IVU检查15例提示结石12例；CT检查10例，8例报告为脓肾；ECT检查11例，均提示肾功能中到重度损害；2例IVU患肾不显影，ECT示患肾功能重度损害，肾功能小于10%。
1.2 治疗方法 本组8例先行经皮肾穿刺造瘘引流7-14d，全身情况、中毒症状、肾功能有所改善后行二期手术。1例开放手术取石发现脓肾行肾切除术。15例行输尿管镜下碎石并留置双J管，二期行ESWL或经皮肾镜碎石。行输尿管镜时应尽量减少冲水、结石击碎推动后能置入双J管即可，尽量减少手术时间，15例输尿管镜术均在半小时左右完成，以解除梗阻为目的。术后应用敏感抗生素，双J管可留置1-2个月。
2 结果
本组临床表现结合影像学检查明确诊断脓肾15例，经皮肾穿刺发现3例，输尿管镜碎石术中发现5例，开放手术中发现1例。脓液均行细菌培养，培养阳性14例，其中大肠杆菌11例，克雷伯杆菌1例，变形杆菌2例。2例合并败血症、1例合并急性肾功能衰竭均成功救治，24例患者成功保肾21例，3例行患肾切除。术后3-6月复查，21例患肾功能均有不同程度的恢复。3例患肾切除者血肌酐正常。
3 讨论
脓肾是肾实质感染所致广泛化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的脓腔，也称肾积脓。上尿路结石合并脓肾是由于结石梗阻，尿液引流不畅导致感染而引起肾集合系统的化脓性感染，其主要病理变化是肾盂内高压的脓液渗入肾实质形成化脓性炎症及肾实质脓肿，破坏肾组织，使肾脏功能受损，严重者细菌入血可致全身感染、败血症。
脓肾的临床表现分为二类，一为急性发作型，以寒战、高热、呕吐、全身无力和腰部疼痛为主；一为慢性病程型，患者有长期感染病史，或有上尿路结石病史，反复发作，腰部可扪及肿块[1]。由于抗生素的应用，脓肾的临床表现变得不典型，可无明显寒战、高热、腰部肿块，早期不易诊断。本组急性发作型20例，慢性病程型4例，急性发作型患者中有8例无明显的寒战、高热，仅表现低热、腰部隐痛。2例高热病人误诊为右下肺炎、不明原因感染，治疗后高热不退转我科后确诊。老年患者常有其他内科疾病且表现不典型尤其应注意。2例败血症患者也为老年，发病7d后方确诊。慢性病程型患者中仅有1例腰部扪及包块，1例开放手术中发现为脓肾。本组均为结石合并脓肾，患侧上尿路不完全梗阻时，尿常规检查可有大量白细胞，尿液细菌培养可呈阳性，但患侧尿路完全梗阻者尿常规检查改变不明显，尿液培养可呈阴性。因此，尿常规检查正常不能排除上尿路感染。
影像学检查：静脉尿路造影示肾轮廓模糊、体积增大或不显影。B超示集合系统扩张，肾盂或肾盏囊内密度不均的低回声像，似肾积水，但图象模糊，部分患者肾盂内可出现液平面，合并肾盂结石，有可能遮盖集合系统扩张的表现[2]。B超诊断脓肾的差异较大，结合KUB和IVU检查可了解结石梗阻情况。CT对本病有诊断价值，CT表现同肾盂积水，但肾盂内容物的CT值高于肾盂积水，肾盂壁增厚，CT值为30-70hu[2]。本组8例CT检查报告脓肾。
脓肾未及时治疗，可导致肾周围脓肿、败血症甚至感染性休克。及时解除梗阻、引流脓液是治疗的关键。既往对结石性脓肾只要对侧肾功能良好，均考虑行脓肾切除，但近期文献报道[34]大部分结石引起的的梗阻性脓肾最终可保存肾功能。由于在肾盂内高压的同时，肾脏本身具有的返流机制，尿液大部分经肾盂静脉回流及肾盂的进一步扩张，使肾小球与肾小管间的压力差一直存在，肾小球仍能保持一定的滤过功能，在肾组织未完全破坏的情况下解除梗阻控制感染后，肾功能有可能得到不同程度的恢复。并认为发病时间短、梗阻解除后肾皮质血运改善的结石性脓肾保肾手术是可行的。本组3例行肾切除术，余21例保肾成功。我们认为病史较长，IVU患肾不显影，ECT示患肾肾功能小于10%，引流后患肾24h引流量小于100mL，保肾机会小，可行患肾切除。
脓肾的早期诊断和治疗对于防止肾实质的进一步破坏和避免败血症十分重要，一旦确诊，应立即引流、解除梗阻和抗感染治疗[5]。目前解除结石梗阻的方法有膀胱镜逆行插管引流、经皮肾穿刺造瘘、开放性手术取石、输尿管镜下碎石留置双J管引流等方法、膀胱镜逆行插管引流、对于输尿管梗阻严重、结石嵌顿常不易成功。开放性手术取石创伤及风险较大。输尿管镜下碎石留置双J管引流，手术创伤小，操作方便，镜下可直接处理结石，术中不强调碎石、取石，尽量减少冲水、结石击碎推动后能置入双J管即可，术中可引出脓液。本组多为急性发作型脓肾，多数有输尿管结石，15例行输尿管镜下碎石并留置双J管，术后联合有效抗生素，体温很快控制，一般情况改善。经皮肾穿刺造瘘引流可在B超引导下操作，方法简单、损伤小、引流充分，引流脓液行细菌培养加药敏试验可指导用抗生素，二期可经造瘘通道行经皮肾镜取石术处理肾及输尿管上段结石，通过引流液检查，了解患肾功能，为保肾治疗提供依据。8例行经皮肾穿刺造瘘引流，其中2例合并败血症者，体温很快降至正常，感染控制，及时控制病情恶化。
二期行腔镜下碎石或结合ESWL术的时机应根据患者情况掌握，如患肾可保留，患者发热、腰痛症状消失，引流液或尿液变清，约2周，即可行二期手术；如患肾无功能，对侧肾功能良好，可行患肾切除术。本组24例，经早期诊断和积极的微创技术引流，21例肾功能得以不同程度的恢复，提示微创技术引流在结石性脓肾中起重要作用，对于双肾功能欠佳、先天性独肾的患者意义重大。认为随早期诊断率的提高、腔内技术的发展，结石性脓肾均可行保肾治疗。
【参考文献】
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[5]Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract [M]//Walsh PC. Campbells Urology. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2002:513602.
作者单位：广东医学院附属深圳福田人民医院泌尿外科，广东深圳 518033