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【关键词】 输尿管镜 钬激光碎石 输尿管结石
随着微创泌尿外科技术的发展，特别是输尿管镜的应用及碎石设备的改进，输尿管结石患者开放手术已越来越少。我们于2006年7月至2007年9月在输尿管镜下应用钬激光碎石治疗输尿管结石170例，疗效满意，报告如下。
1 一般资料
本组170例，男100例，女70例。年龄18-70岁，平均40岁。左侧87例，右侧83例。结石位于输尿管上段28例，中段38例，下段104例。结石横径3-10mm，纵径5-20mm。病程1周至10年，平均20个月。50例曾行体外碎石ESWL治疗失败，5例有输尿管结石开放手术史。肾积水轻中度150例，重度20例。所有患者均经B超、腹部平片(KUB)及静脉肾盂造影(IVP)检查。
德国产WOLF 8/9.8F输尿管硬镜，科医人公司生产的钬激光机，功率60W，550μm光纤，连续式输尿管灌注泵，连续硬膜外麻醉下，取截石位。监视下输尿管镜经尿道进入膀胱，找到输尿管口，加压灌注下或输尿管导管引导下缓慢进入输尿管口，在保持视野清晰前提下尽可能减低灌注液流量及压力，继续进镜，窥见结石。插入钬激光光纤，设置功率1.0-1.5J/6-10Hz，将结石击碎至3mm以下。若见息肉，将其烧灼。直接通过输尿管镜操作孔放置F5双J管，退镜至膀胱，拔出斑马导丝，调整双J管位置。退镜，留置导尿管1-3d拔除，双J管留置4周拔除。
2 结果
本组一次碎石成功率92.9%(158/170)，其中上段结石为64.3%(18/28)，中段97.4%(37/38)，下段90.0%(103/104)。术中输尿管损伤4例；2例黏膜损伤；2例穿孔因顺利放置双J管，未作特殊处理。术后发热超过38.5℃ 10例，经抗炎1-7d好转。
失败12例：上段10例，因输尿管扭曲，进镜不能达结石部位4例，改开放手术；6例结石上移至肾盂、肾盏，留置双J管行ESWL。中段1例，部分结石上移至肾盏，联合ESWL。下段1例，因输尿管口狭窄，进镜失败，改开放手术。
术后3-10d出院158例。术后4周复查，结石排尽率为100%(158/158)。
3 讨论
钬激光碎石器是目前众多外科手术用激光器中最新的一种激光器，为脉冲式激光器，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬。钬激光波长2100nm，可通过软光纤传送。光纤末端与结石表面的水被汽化，形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂。钬激光的方向性良好，具有精确切割组织，凝固止血和粉碎结石等功能，并且在治疗时其能量的95%被周围5mm范围内的水介质吸收，使用非常安全，不易引起输尿管穿孔，是理想的碎石工具。我们用钬激光对158例结石进行粉碎，均粉碎至3mm以下。
输尿管结石发生率高，占尿路结石的33%-54%。随着微创技术开展，95%-98%的输尿管结石无须切开取石。输尿管镜适用于中下段结石，而上段结石成功率较低(30%-50%)，但随着输尿管镜，碎石器械的改进及操作技术的成熟，成功率已达90%以上。本组资料显示成功率92.9%，与文献报告相似。失败的原因是输尿管口狭窄及输尿管扭曲致进镜失败，以及结石上移。
我们的体会是：①进镜时保持视野清晰，动作轻柔，可以减少输尿管损伤。若结石在输尿管下段，可适当强行进镜，如果成功，则可碎石，如出现输尿管穿孔，则改开放手术，同时处理结石。②进镜及碎石时，在保证视野清晰的情况下，尽量减少水流量，防止结石上移。③粉碎结石时，钬激光调至低能量，低频率(1.0-1.5J/6-10Hz)，减少对结石的直接冲击力，防止结石上移。若结石质硬，则适当加大能量。④粉碎结石应从结石边缘开始，呈蚕食式，如果从中心开始，结石易被粉碎成几大块，结石移动后，容易遗漏。⑤在粉碎结石过程中，若结石上移至肾盂、肾盏，可抬高肾脏，用注射器抽水，部分结石可回落至肾盂或输尿管，重新粉碎结石，本组有2例通过此方法获得成功。⑥如输尿管息肉不影响结石的粉碎，则先行碎石，再烧灼息肉，因息肉烧灼后，有可能少量渗血，影响视野，再则如出现输尿管穿孔，可马上结束手术。⑦留置双J管不但能起到支撑、引流作用，还有利于小结石沿双J管向下滑落入膀胱，排出体外。⑧本组有2例双J管回缩输尿管，均为肾积水较重者，后来对肾积水较重者，膀胱内双J管适当留长，未再发生回缩。
我们认为输尿管镜下钬激光碎石，只要仔细操做，成功率高，效果好，创伤小，并发症少，尤其是输尿管中下段结石的治疗，可作为首选治疗方法。
(编辑 张 妮)
作者单位：恩施州中心医院泌尿外科，湖北恩施 445000