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【摘要】 探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方法 回顾分析2005年5月-2006年5月采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石132例的临床资料。结果 单次碎石成功率为95.5%(126/132)。术后随访4-8周，结石排净率为98.4%(124/126)。平均手术时间和平均术后住院天数分别为35min、3d。结论 输尿管镜下钬激光碎石术是输尿管结石安全有效的治疗方法；对于复杂性或双侧的输尿管结石，本法可作为首选。
【关键词】 输尿管结石；钬激光；输尿管镜
我院泌尿外科2005年5月-2006年5月间采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石132例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组输尿管结石患者132例，男88例，女44例，年龄18-84岁，平均38岁，病程3d-5年。所有病例均经B超及腹部平片证实结石存在，其中52例患者行静脉肾盂造影检查。按照骶髂关节段为输尿管中段，以上部分为上段，以下为下段的分段方法，本组上、中、下三段的结石分别为21、51、60例，其中左侧58例，右侧72例，双侧2例。结石直径0.7-1.8cm，平均1.0cm。其中19例术前有体外冲击波碎石史；3例术前合并肾盂感染。
1.2 治疗方法 采用美国科威中激光公司的odyssey 30多功能钬激光机，功率30W，能量0.5-3.0J；配合Wolf F8/9.8硬性输尿管镜。取截石位，采用全麻或硬膜外麻醉，在导丝引导下进镜，发现结石后，将550μm光导纤维自操作腔直抵结石，进行钬激光碎石。通常设置碎石功率为(0.8-1.0)J/(8-10)Hz。术中尽可能将结石击碎到直径<2mm，以利直接被水冲出或术后自行排出；较大的碎石块则用取石钳取出。术中发现18例合并结石处息肉或术中黏膜出血者，分别应用切割或电凝处理。所有病例术中均常规使用广谱抗生素，如进镜发现尿液浑浊，则送尿液细菌培养＋药敏。3例合并肾盂感染者术前均在控制感染1-2周后手术。全部病例碎石后常规留置双J管，2-4周后拔除。术后1周内复查腹部平片(KUB)，了解碎石效果及双J管位置。
2 结 果
本组132例中，一次手术碎石成功126例，成功率为95.5%(126/132)。2例双侧输尿管结石均一次手术成功。3例因碎石过程中结石上移至肾脏，留置双J管后改行ESWL碎石。2例因重度肾积水，结石远端输尿管严重扭曲成角，输尿管镜无法通过而改为输尿管切开取石术。1例因结石大(直径约1.8cm)且有息肉包裹，术中视野不清，并发输尿管穿孔后改行开放手术。126例患者平均手术时间为35min(20-60min)，平均术后住院天数为3d(2-7d)。术中无输尿管撕脱、无梗阻性脓肾等并发症。126例患者术后4-8周均复查双肾输尿管B超，124例无结石残留，结石排净率为98.4%(124/126)。
3 讨 论
输尿管镜是膀胱镜技术在上尿路的延伸[1]。输尿管镜结合钬激光碎石具有瞬间功率大(可达10kW)、组织穿透力小(<0.5mm)的特点，能粉碎各种成分的结石且不发生脏器穿孔；还可做汽化、切割、电凝等，对于阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉包裹，可在碎石时一并予以处理；对于处理双侧、多发结石则更具有独特的优越性[2]。
总结本组126例输尿管镜下钬激光碎石，我们的经验是：①为达到良好的松弛，有条件应尽可能采用全麻。②手术操作应在导管引导下始终在输尿管镜直视下进行，冲洗液滴注速度宜慢，以保持视野清晰为度，有利于碎石过程中结石的稳定，防止结石的上移。另外，进镜过程中如有阻力，切勿强行推进，以免发生输尿管黏膜的撕脱或输尿管穿孔等严重并发症。③对于较轻的输尿管扭曲，我们通过采用头低位及按压患者腹部，将肾脏位置上移，从而使扭曲拉直，输尿管镜一般多可通过。本组中有2例因重度肾积水，结石远端输尿管严重扭曲成角，输尿管镜无法通过而改为切开取石。
为防止结石上移至肾盂，手术操作中我们采取以下措施：①减慢冲洗液的流速，降低冲洗的压力，操作时以能保持视野清晰即可。②应用低频率低能量，且从结石边缘开始，采用“虫噬”样碎石。③调整患者体位为头高脚低位，通过重力作用使结石不易上移。④对于即将移入肾盂的结石，可用取石钳把结石固定，再行碎石。本组3例结石上移入肾盂的病例均属手术开展初期经验不足所致。
对于复杂结石的处理术者应予高度重视。所谓复杂输尿管结石是指炎性息肉包裹性、嵌顿性、结石远段输尿管有明显狭窄、输尿管处巨大结石或多发结石。本组1例患者因结石大且息肉包裹，术中视野不清，术中并发输尿管穿孔改行开放手术。所以，我们认为对输尿管结石伴明显息肉包裹者，应先利用钬激光光纤边碎石边寻找到正确通道后再消融息肉，以避免先处理息肉时可能形成息肉内假道或致使输尿管穿孔，同时也可以避免处理息肉时出血而视野模糊。在输尿管结石合并远端输尿管狭窄或伴有增生息肉时，可先切开狭窄环或息肉钬激光消融后再碎石。
预防感染是减少术后并发症的另一重要环节。高旭等[3]报告，钬激光腔内碎石术后7例患者出现重症感染性休克。本组3例合并肾盂感染患者，术前合理用药待体温正常后再行手术，术后恢复良好，无并发症发生。另外术中进镜发现尿液呈云雾状或絮状浑浊，提示有感染存在，应留样作培养＋药敏，同时应缩短手术时间，降低冲洗液灌注压力，避免镜体多次进退操作而增加输尿管黏膜的损伤。
术后我们常规留置双J管，一方面考虑到结石局部炎症反应明显，有的病例还同时切除息肉，防止术后出现输尿管狭窄或梗阻；另一方面可以有效防止石街的形成和有利于细小结石的排出。国外也有学者认为简单的碎石术后，可以不留置输尿管支架管[4]。
总之，输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石具有损伤小、效果确切、安全、恢复快等优点，是治疗输尿管结石，特别是输尿管中、下段结石非常有效的治疗方法。对于复杂输尿管结石或双侧输尿管结石，尤其是ESWL治疗无效的患者，可首选输尿管镜钬激光碎石。
【参考文献】
[1]黄健. 微创泌尿外科学 [M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005:256.
[2]孙颖浩，王林辉，廖国强，等. 钬激光治疗泌尿系结石365例报告 [J]. 江苏医药杂志, 2002, 28(6):401402.
[3]高旭，许传亮，陈策，等. 输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会 [J]. 中华泌尿外科杂志，2005,26:3335.
[4]Byrne RR, Auge BK, Kourambas J, et al. Routine ureteral stenting is not necessary after ureteroscopy and ureteropyeloscopy: a randomized trial [J]. J Endourol, 2002, 16(1):913.
作者单位：江苏昆山市中医医院泌尿外科，江苏昆山 215300