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【摘要】 目的 用超声方法检测胎儿肾积水程度与出生后积水肾的转归情况。方法 选择2000年9月至2007年6月我院门诊就诊的单胎孕妇，应用超声检查筛选并随访肾积水胎儿163例(221侧)积水胎肾,随访时间最长为2.5年，同期测量15孕周至40孕周正常胎儿肾脏，记录肾脏集合系统内径及肾皮质厚度。结果 正常胎儿的肾脏在孕28-32周可以测量到7mm左右集合系统的分离，肾脏皮质厚度均在5mm以上；本组胎肾集合系统前后径分离值10-15mm者：Ⅰ组，165侧，其中皮质厚度在5mm以下者37侧，6侧手术治疗；集合系统前后径>15mm者：Ⅱ组，56侧，皮质厚度>5mm的42侧中3侧手术治疗，皮质厚度5mm以下14侧，其中11例手术治疗。结论 产前胎儿肾积水大部分都是生理性的，可随着个体的发育而自发消退，对于生后仍存在肾积水的患儿，应定期随访观察；超声检查显示肾集合系统前后径>15mm，肾皮质厚度<5mm的胎儿肾积水往往存在病理性梗阻，应高度重视。
【关键词】 胎儿；肾积水；超声检查
在常规产前超声检查中，胎儿泌尿生殖系统异常的总发病率为2‰-9‰[1]，其中肾盂积水占80%-87%[2]。目前诊断胎儿肾积水的公认方法是超声检查，许多学者用肾集合系统分离值的大小来界定胎儿肾积水的程度，并认为其对判断胎儿泌尿系有无梗阻有较大价值[3]。然而，许多研究者对肾集合系统分离值的界定各不相同，因此，本文采用超声技术观察胎儿肾积水在出生后的转归情况，旨在明确不同程度肾积水的转归，以帮助正确、及时地处理胎儿肾积水。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本组163名患儿，为2000年9月-2007年6月在我院门诊检查并在我院娩出，均为单胎，共221侧积水胎肾(双侧58例，单侧105例)。初产妇145例，经产妇18例，年龄24-41岁。孕妇均无明显不适，非近亲结婚，夫妇均无遗传性疾病。在产前(孕27-40周)常规B超检查中发现胎儿肾集合系统分离。同期测量15孕周至40孕周正常胎儿肾脏520例，记录不同孕周肾脏集合系统内径及肾皮质厚度。
1.2 仪器与方法 使用LOGIQ7型超声诊断仪。探头频率3.5-5MHz。以胎儿脊柱为中心，分别显示胎儿双肾的横、纵切面。测量肾盂积水的前后径，并记录结果。全部病例均在首次检查后1-2h复查，以排除因胎儿膀胱过度充盈引起的肾积水假象。产前每隔2-4周复查直至胎儿出生。全部病例在出生24h内超声检查肾盂积水情况,并于生后1、3、6、12、30月时分别进行超声随访检查，对检查过程中发现肾积水加重明显的患儿应缩短检查间歇时间。根据产前肾盂分离程度分为两组。Ⅰ组：肾盂前后径分离10-15mm；Ⅱ组：前后径分离>15mm。检查时了解有无输尿管扩张情况，同时注意羊水量的多少，并进行孕期及产后的随访。
2 结 果
本组520例正常胎肾在孕15周以后均可被超声检测到，孕15-34周可发现不同程度的肾集合系统分离，最大可达7mm。34孕周以后肾积水逐渐消失，肾皮质厚度>5mm。在163名患儿中：Ⅰ组积水胎肾为165侧，肾皮质厚度>5mm者128侧，其中32侧肾脏在孕晚期积水自行消失，58侧肾脏在出生当日积水消失，29侧肾脏在出生3个月内积水消失，9侧单侧肾积水患儿失访；肾皮质厚度<5mm者37侧，其中12侧积水肾在出生后3个月内积水消失，19侧积水肾在出生后6个月内积水消失，其余6侧(16%，6/37)积水肾在随访过程中积水进行性加重，行手术治疗。Ⅱ组积水胎肾56侧，肾皮质厚度>5mm者42侧，其中25侧(60%，25/42)积水肾在胎儿出生后6个月积水消失，14侧积水肾在随访中积水无加重趋势，在继续观察中，其余3侧(7%，3/42)在随访过程中积水进行性加重，行手术治疗；肾皮质厚度<5mm者14侧肾脏，在随访过程中肾积水有不同程度加重，其中2例3侧积水肾在密切观察中，其声像图表现：肾脏增大，肾盂饱满，肾盏扩张成大小不等的多个囊腔，并与肾盂相通，切面可见由肾盂向几个肾盏延伸的“调色碟”样改变，局部肾实质变薄；另11侧(79%，11/14)声像图表现：肾脏显著增大，形成一较大暗区，肾盂、肾盏结构消失，肾实质变薄，均在不同的随访期行手术治疗。
3 讨 论
正常胎儿肾脏在孕10周时即可产生尿液，15周时尿液便是羊水的重要组成成分，在维持羊水体内平衡中起重要作用[4]。胎儿肾脏通常在17-18孕周后能常规显示，肾脏集合系统可有分离，尤其在胎儿膀胱有尿液充盈时，分离值最大可达6mm[5]。本组通过对正常胎儿肾集合系统分离值的测量，发现在孕34周以前就可以测量到集合系统的分离，这种分离值可在7mm左右，随着胎儿的发育，其集合系统及肾脏皮质厚度均存在变化。在孕34周以后胎儿肾脏集合系统及皮质厚度均趋于稳定，肾脏皮质厚度均在5mm以上。同时发现产前<7mm的肾积水几乎都是生理性的，可随着个体的发育而自发消退。关于肾积水自发消退的原因有如下可能：一是胚胎时期肾生理及输尿管组织解剖学的变化，由于出生前后肾血管阻力、肾小球滤过率及肾小管浓缩能力的不同造成胎儿产前尿量是产后的4-8倍，这种高的尿量可能导致无明显梗阻的输尿管扩张；另一原因为胎儿输尿管顺应性较高,从而使胎儿输尿管易于迂曲扩张，而在生后输尿管则呈管状。这些变化可能是由于弹力纤维、胶原纤维及其他一些基质的沉积及排列变化所致[6]。
国内外诊断胎儿肾积水的方法都是采用超声测量肾盂内液性暗区的前后径，然而对胎儿肾积水的分度存在差异,国内李秀芳等[7]将6-10mm肾集合系统分离值定为轻度积水，10-14mm为中度，>15mm为重度。而国外Gloor等[8]将肾集合系统分离值<4mm定为轻度积水，4-10mm为中度，>10mm为重度肾积水。本组研究目的在于探讨胎儿肾积水程度与出生后积水肾的转归情况，以帮助临床医生确定是否该终止妊娠以及正确及时地处理患儿积水肾。因此，将10mm以下积水归入生理性肾积水，重点观察肾集合系统分离值在10-14mm与15mm以上积水肾转归的差别。本组结果证明胎肾积水程度与积水消失的可能性呈反比，即胎儿时期肾集合系统分离值越大则出生后肾积水消失的可能性越小。同时发现，肾皮质厚度也是衡量积水能否消失或积水进展的指标之一。在同等程度积水的胎儿中，肾皮质厚度>5mm者出生后肾积水消失的几率明显高于肾皮质厚度<5mm者，分析其可能原因是：①某种原因引起的输尿管收缩节律失调，使肾盂内尿液滞留，胎儿娩出后输尿管收缩节律得以好转或恢复，积水得以消失[9]；②由于输尿管返流或者为无输尿管梗阻的肾盂肾盏扩张所致,并无器质性病变[10]。因此，胎肾肾皮质厚度>5mm者，肾皮质仍具相当量的分泌功能，肾功能尚未丧失,所以预后良好。
综上所述，对于孕期发现的胎儿肾积水，利用超声技术进行定期随访观察是一种方便、无创、灵敏和准确的方法，是适时指导临床进行手术干预的有效工具。通过本组研究，我们应高度重视超声检查显示肾集合系统前后径>15mm、肾皮质厚度<5mm的胎儿肾积水，对于这种情况的患儿应在出生后尽早进行泌尿系造影和泌尿系核磁共振等检查以早期明确病因，积极地采取治疗措施。当然，在胎儿肾积水的病因诊断及治疗方面仍存在许多亟待解决的问题,本文研究范围局限，仍需扩大样本量,采取多种检查手段，作进一步的观察与研究。
【参考文献】
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作者单位：延安大学附属医院：1. 超声科；2. 泌尿外科，陕西延安 716000