低剂量丝裂霉素C术中肿瘤基底部注射加即刻灌注预防膀胱肿瘤复发

【摘要】  目的 探讨低剂量丝裂霉素C(MMC)术中肿瘤基底部注射加即刻膀胱灌注对预防术后复发和进展的有效性及可行性。方法 51例膀胱移行细胞癌初发病例，均接受保留膀胱手术；术中随机分成两组：A组(治疗组)27例，采用低剂量MMC(0.1g/L)术中肿瘤基底部注射，联合膀胱即刻灌注；B组(对照组)24例仅术后采取MMC(0.4g/L)定期膀胱内灌注治疗。术后随访12-60个月，比较两组复发率(RR)及进展率(PR)，并分析其与初发肿瘤分期、分级的关系。结果 A组复发3例，平均复发时间15.67个月，RR 11.11%(3/27)，B组复发9例，平均复发时间11个月，RR为37.50%(9/24)，两组间复发率比较差异有显著性(P<0.05)；两组复发肿瘤细胞病理分级升高共4例，其中A组病理由G2升高至G3 1例；B组G1升高至G2 1例，由G2升高至G3 2例，相互比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组中共有9例发生肌层浸润进展，其中B组3例，浸润至膀胱浅肌层的T2期；A组1例，B组5例，浸润至深肌层的T3期，两组间分期PR比较差异有显著性(P<0.05)；治疗期间，共有26例发生局部反应，未见膀胱黏膜坏死、骨髓抑制等严重并发症。结论 低剂量MMC(0.10g/L)术中肿瘤基底部注射联合即刻膀胱灌注，对预防膀胱肿瘤术后复发及抑制肿瘤分期进展疗效均明显优于单纯MMC术后定期膀胱灌注治疗，且安全、可靠，尤其适用于低中风险的Ta或T1期的膀胱肿瘤患者，为T2或T3期的膀胱肿瘤患者增加了保留膀胱的治疗机会，可作为治疗膀胱肿瘤的较为理想的方法。

【关键词】  膀胱肿瘤；丝裂霉素C；灌注

      膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，90%以上病理报告为移行细胞癌。绝大多数可通过保留膀胱的手术方式达到治愈。但术后复发率仍高。自2002年1月至2005年1月，我们对知情同意后采取开放手术治疗的初发膀胱移行细胞癌患者27例采取术中低剂量(0.10g/L)丝裂霉素C(Mitomycin C, MMC)即刻膀胱灌注预防术后复发取得了肯定的治疗效果，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组51例，男39例，女12例，年龄17-75岁，平均53岁。首发间歇性无痛性肉眼血尿31例，尿路刺激症状9例，无明显症状门诊检查发现或单位体检时发现11例。术前均行膀胱镜检查，多数行活检。术后均经病理检查诊断为膀胱移行细胞癌。按1997年国际联合抗癌协会TNM标准进行分期，按1973年Mostofi等提出的G1-3系统法进行分级，A组：Ta 2例，T1 16例，T2 7例，T3 2例，G1 15例，G2 8例，G3 4例；B组：Ta 1例，T1 13例，T2 9例，T3 1例，G1 14例，G2 7例，G3 3例。

    1.2  分组情况  A组27例，采用MMC肿瘤基底部注射联合膀胱即刻灌注加术后定期膀胱内灌注，其中行肿瘤单纯切除加电灼术15例，膀胱部分切除术9例，膀胱部分切除加单侧输尿管移植术3例；B组24例，仅采用术后膀胱内灌注，其中行肿瘤单纯切除加电灼术13例，膀胱部分切除术8例，膀胱部分切除加单侧输尿管移植术3例。结合术前B超、膀胱镜检查所见，术中探查，证实肿瘤发生的部位、数目、大小和基底等情况(表1)。

    1.3  治疗方法  51例均在腰麻或连续硬膜外麻醉下手术。所用MMC为日本协和发酵工业株式会社产品，每安瓿为2mg。术中肿瘤基底部浸润注射及灌注采用MMC 10mg加生理盐水100mL配制的MMC液，浓度控制在0.10g/L；术后膀胱灌注MMC液采用MMC 20mg加生理盐水50mL配制，质量浓度为0.40g/L。表1  两组膀胱肿瘤部位、数目、大小和基底情况比较

    A组作为治疗组，术中在切除肿瘤前用配制的0.10g/L MMC液10-50mL于单发或多发肿瘤基底部及其周围2cm区域黏膜下及其浅肌层多中心浸润注射，然后以高频电刀行膀胱肿瘤单纯切除加深达浅肌层的电灼术或行肿瘤基底部周围2cm区域的膀胱部分切除术，剩余MMC液50-90mL在关闭膀胱前浸泡膀胱及其切口5min，夹闭留置的气囊导尿管使MMC液留置膀胱腔内15-30min。两组术后7-10d均予膀胱灌注化疗。嘱患者排空尿液，常规消毒后，将16-18F导尿管顺利插入膀胱，以MMC 20mg加生理盐水50mL(0.40g/L)经导尿管注入膀胱。灌注后采取五种体位，即仰卧位、左侧卧位、俯卧位、右侧卧位、坐立位，每15min变换体位1次，更换完毕，再重复变换以上体位，直至保留至少2h后自行排尿。灌注疗程为每周灌注1次，连续灌注8次后改为每月灌注1次，持续灌注1.5-2年或至复发，总灌注量520-680mg。

    1.4  随访检查  术后随访12-60个月，平均36个月。所有患者定期行血、尿常规，肝肾功能及膀胱镜检查，必要时行心电图检查。注意观察每次用药后出现的局部和全身性反应。术后1年内每3个月检查1次，1-3年每6个月复查1次，3-5年每12个月复查1次。出现血尿者及时来院进行检查，对可疑病变作病理检查或膀胱黏膜随机活检以确定有无肿瘤复发。

    1.5  疗效判定  根据随访结果，计算肿瘤复发率(recurrence rate, RR)、进展率(progression rate, PR)和毒副反应发生率(toxic and side effect rate, TSER)。膀胱局部毒性反应根据WHO化疗副反应分级标准判定。Ⅰ级：镜下血尿或不需要治疗的排尿困难；Ⅱ级：肉眼血尿或需要治疗的排尿困难；Ⅲ级：血尿引起贫血或膀胱刺激症状超过1周或顽固性膀胱挛缩。

    1.6  统计学方法  分别观察两组肿瘤复发、复发肿瘤的分期、分级进展及不良反应发生情况，应用SPSS 12.0分析，根据样本例数进行四格表χ2检验，组间比较采用计数资料四格表确切概率法或行×列表χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    5期〖2〗章宗武，梁朝朝. 低剂量丝裂霉素C术中肿瘤基底部注射加即刻灌注预防膀胱肿瘤复发

    2  结    果

    2.1  一般资料比较  两组分别实施相应的治疗，统计各组年龄和性别构成、肿瘤数目、肿瘤部位和大小、肿瘤分期和分级、手术方式和术后处理等方面资料，经统计学处理，分组差异相似，无统计学意义(P>0.05)。

    2.2  肿瘤复发率比较  A组复发3例，分别于术后11、13、23个月复发，从初次治疗到第一次复发的平均时间为15.67个月，RR 11.11%；B组复发9例，分别于术后3(2例)、4、7、11、12、17、20、22个月复发，平均复发时间11个月，RR为37.50%。B组较A组复发率明显升高，比较差异有显著性(χ2=4.91，P=0.027)。

    2.3  肿瘤期级与复发关系  A组复发3例中，G2T2 1例，G3 2例(T2 1例，T3 1例)；B组复发9例中，G2 4例(T2 2例，T3 2例)，G35例(T2 2例，T3 3例)。A组分期和分级PR各为33.33%(1/3)；B组分期PR为88.89%(8/9)，分级PR为33.33%(3/9)，分期和分级同时发生的PR为33.33%(3/9)。两组间分期PR相互比较分别有显著性差异(P=0.007)，分级PR相互比较差异无统计学意义(χ2=3.72，P=0.155)。

    2.4  毒副反应比较  51例在随访期间血常规、肝肾功能、心电图等均未见异常变化，未见膀胱黏膜坏死、骨髓抑制、血细胞减少、膀胱切口延迟愈合等严重并发症。共26例出现局部反应，A组15例，TSER为20.6%(15/73)，其中Ⅰ级12例，Ⅱ级3例；B组发生11例，TSER为15.1%(11/73)，其中Ⅰ级10例，Ⅱ级1例。Ⅰ级反应一般3-5d后自行消失，Ⅱ级反应患者经对症处理后症状完全缓解,仍耐受膀胱灌注治疗。两组间相互比较差异无显著性(P=0.641)。

    3  讨    论

    近年来，国外膀胱肿瘤临床指南[1]认为浅表性膀胱肿瘤切除后复发和进展的机会较低，建议术后6h内膀胱腔内灌注化疗，即刻灌注化疗是标准方式。张天泽[2]的体会是，术后早期由于机体免疫功能下降和反馈的关系，可使G0期肿瘤细胞及癌前病变的细胞增殖活跃，转移肿瘤的倍增时间缩短，生长迅速，而且术后早期负荷最小，对抗癌药物的敏感性增高，为区域化疗的良好时机。这一观点也已被国际上所接受。如Maekawa和Rajala等[34]同样认为术后早期组织修复时癌细胞受各种细胞因子刺激而增殖活跃，对化疗药物极其敏感，因而主张术后即刻进行膀胱灌注化疗，可最有效地杀灭种植或残存的肿瘤细胞。Tolley等[5]则发现膀胱肿瘤TUR术后立刻滴入MMC可以杀灭种植在损伤黏膜的肿瘤细胞，使复发风险减少约50%。我们在术中给A组应用低剂量MMC即刻膀胱灌注化疗正是利用这一原理。随后MMC定期膀胱灌注的综合治疗方法，是追求防止膀胱肿瘤术后复发的长期疗效，其治疗效果优于文献报道[67]，在行保留膀胱手术后的众多预防复发措施中最为有效和实用[8]。

    MMC膀胱灌注所用最佳剂量至今没有统一定论。MMC是新一代具有抗肿瘤活性的细胞周期非特异性抗生素类烷化剂，可与DNA发生交叉联结，阻碍DNA的复制。相对分子质量为334，不易被膀胱黏膜吸收，能减少肿瘤复发，延缓肿瘤浸润进展[2]。目前用于膀胱灌注的剂量一般定为20-60mg，稀释后的灌注剂量也有不同的报道，但疗效相似[2,9]。近年来，梁丽莉等[10]研究认为不同浓度的MMC及在不同时间内均可诱导膀胱肿瘤EJ细胞产生凋亡,应用脱氧核苷酸末端转移酶介导的缺口末端标记(TUNEL)检测证实，当MMC作用浓度为0.10g/L，作用时间为24h，MMC对EJ细胞诱导的凋亡率高峰值为71%，认为MMC 0.10g/L作用时间为24h是MMC对膀胱肿瘤细胞凋亡作用的最佳诱导条件。赵长林等[11]采用细胞增殖动力学和细胞形态学方法也观察到低剂量MMC对EJ细胞死亡和增殖的影响，实验结果表明，MMC 0.10g/L能有效地抑制EJ细胞的增殖活性(67.18%)，他们同时还发现用0.10g/L MMC处理1h的EJ细胞，在凋亡早期就可见到EJ细胞变小彼此失去连接、胞膜发芽、起泡，在凋亡后期出现染色体固缩、边集、核碎裂及凋亡小体等特征，指出诱导肿瘤细胞凋亡是低剂量MMC(0.10g/L)抑制EJ细胞生长的主要机制。赵长林等在实验中还证实采用MMC 0.10g/L与0.05g/L组、0.15g/L组、0.20g/L组间两两比较，癌细胞的增殖抑制率差异无显著性(P>0.05)。实验结果表明，0.10g/L可被认为是MMC预防膀胱肿瘤术后复发的合理剂量浓度。

    我们对A组采用小剂量MMC(0.10g/L)术中即刻膀胱灌注，随访结果显示其RR分别为11.11%，显著低于仅行术后膀胱内灌注的B组的37.50%，从第一次复发时间的统计可以看出，B组复发病例的复发时间与A组相比，发生在12个月内者偏多，表明近期效果明显，优于单用膀胱灌注治疗者。随访期间，A组3例在术后24个月内复发后病理级别由G2升高至G3 1例，而B组9例复发后，有3例肿瘤细胞分级升高，即由G1升高至G21例，由G2升高至G3 2例。同时B组有3例，属于已浸润至膀胱浅肌层的T2期；A组1例，B组5例，属于已浸润至深肌层的T3期。B组中有3例出现分期和分级同时发生进展。两组间分期PR相互比较有显著性差异(P<0.05)，但分级PR相互比较没有统计学意义(P>0.05)。表明低剂量MMC同期即刻膀胱灌注对降低复发者病理分期升高效果肯定，但对降低肿瘤分级的PR是否有效尚缺乏可靠的依据。

    当前人们对生活质量要求提高，保留膀胱手术的综合治疗措施得到广泛重视，但由于保存膀胱术后仍有较高的复发率，因而对于高分期T2或以上膀胱肿瘤的治疗，如何采取切实有效的方法既能保留膀胱及其功能，又能在病变进展之前得到及时控制是我们所面临的一道难题。T1期的肿瘤无论采用何种治疗效果差别不大,肌层浸润的膀胱肿瘤患者在诊断后接受治疗的时间越快越好。本组T2期或以上患者共19例，A组9例，术后复发3例，发生分期进展1例，B组10例，复发5例，均有分期进展，同时有3例伴有分级进展。提示T2或以上的膀胱肿瘤，复发时癌细胞分化也较差，使用A组的治疗方案疗效较B组理想，统计学显示A组与B组除术后RR比较有显著性差异外(P<0.05)，肿瘤浸润的PR比较亦有显著性差异(P<0.05)。另外的32例，包括Ta和T1期肿瘤，虽然有近半数为G2或以上，但分期大部分在T2以下，治疗效果满意。全组共有6例复发患者临床分期升高为T3期，同时也有4例患者病理分级升高，尤以B组分期、分级进展明显，提示肿瘤分期、分级与RR亦有密切的关系，肿瘤分期越晚、分级越高，其RR越高。仔细分析这6例，发现均伴有广基(瘤体直径>3cm)、多发或分级较高特性。提示即刻膀胱灌注对Ta-T1期的治疗效果最好，对T2期的治疗效果次之，而对T3期的治疗效果最差。表明低剂量MMC同期术中即刻膀胱灌注有别于仅行术后膀胱灌注的治疗，对减少膀胱肿瘤的复发和进展并最终改善无复发生存期具有重要意义，适用于采用膀胱部分切除术的早期、浅表性，尤其是低中风险的Ta、T1期的膀胱肿瘤患者，为T2或T3期膀胱肿瘤患者增加了保留膀胱的治疗机会。

    MMC膀胱灌注预防膀胱肿瘤术后复发具有肯定的临床效果，本研究也得到证实。但其导致的并发症也有5%-50%。化学性膀胱炎是灌注时最常发生的并发症。术后A组有9例发生轻度的尿道刺激症状，1例少量肉眼血尿，经对症治疗后症状消失。MMC很少发生由膀胱壁吸收引起的全身毒副作用，最严重的并发症骨髓抑制为剂量限制性毒性，引起骨髓抑制的血浆浓度为400μg/mL，而我们报道的术中10mg即刻灌注后的MMC浓度均小于此水平，与Dolton等[12]的用量相比也小得多。Dolton研究发现术后1-3d内接受首次灌注者血浆MMC峰值明显高于术后1周以后灌注的平均值(P<0.05)。Zein等[13]报道1例膀胱肿瘤TUR术后立即灌注MMC 80mg，保留2h，发生急性再生障碍性贫血。本组未出现1例骨髓抑制表现。由此可见，低剂量MMC术中肿瘤基底部注射联合即刻膀胱灌注具有安全有效、毒副作用小等优点，为预防膀胱肿瘤术后复发提供了新的局部化疗用药途径。

【参考文献】
  [1]邱志磊，牛海涛，孙光. 2005年欧洲泌尿外科会议膀胱癌诊断治疗纲要 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(4):318320.

[2]张天泽. 手术后辅助化疗. 肿瘤化疗预防及药物治疗 [M]. 北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社, 1994:771779.

[3]Rajala P, Liukkonen T, Raitanen M, et al. Transurethral resection with prophylaxis of recurrent primary superficial bladder cancer: a prospective randomized multicenter studyFinnbladder Ⅲ [J]. J Urol, 1999, 161(4):11331135.

[4]Maekawa S, Suzuki H, Ohkubo K, et al. Continuous intravesical instillation of epirubicin immediately after transurethral resection of superficial bladder cancer: a prospective controlled study [J]. Hinykika Kioy, 2000, 46(3):301306.

[5]Tolley DA, Parmar MK, Grigor KM, et al. The effect of intravesical mitomycin C on recurrence of newly diagnosed superficial bladder cancer:a further report with 7 years of follow up [J]. J Urol, 1996, 155(4):12331238.

[6]车文骏，何小舟，巢志复，等. 术中应用丝裂霉素预防表浅性膀胱肿瘤复发 [J]. 江苏医药杂志, 2004, 30(12):910911.

[7]Hudson MA, Herr HW. Carcinoma in site of the bladder [J]. J Urol, 1995, 153(3):546548.

[8]杜维成，王辅，朱锋，等. 小剂量丝裂霉素C膀胱灌注预防癌症复发81例 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2002, 7(4):229.

[9]Clarke NS, Basu S, Prescott S, et al. Chemoprevention in superficial bladder cancer using mitomycin C: a survey of the practice patterns of British urologists [J]. BJU Int, 2006, 97(4):716719.

[10]梁丽莉，张强，李钟，等. 丝裂霉素对膀胱肿瘤EJ细胞作用机制的研究 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23(6):368369.

[11]赵长林，徐惠绵，刘佳，等. 低剂量丝裂霉素C诱导膀胱肿瘤细胞凋亡分子机制的研究 [J].中华实验外科杂志, 2004, 21(3):267269.

[12]Dalton JT, Wientjes MG, Badalament RA, et al. Pharmacokinetics of intravesical mitomycin C in superficial bladder cancer patients [J]. Cancer Res, 1991, 51(19):51445152.

[13]Zein TA, Friedberg N, Kim H. Bone marrow superssion after interavesical mitomycin C treatment [J]. J Urol, 1986, 136(2):459460.(编辑 刘 华)

作者单位：安徽省立新安医院泌尿外科；2. 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽合肥 230022