点击显示 收起
【关键词】 高危重度前列腺增生 经尿道前列腺电切汽化术 经尿道前列腺等离子体双极电切汽化术
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组45例，年龄70～88岁。均有排尿困难症状，并有原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、慢性气管炎，肺原性心脏病、糖尿病、脑血管意外后遗症，含上述2项以上26例；并有膀胱结石、反复尿路感染、尿潴留、双肾积水肾中度损害，含上述2项以上者19例。术前B超估计前列腺重量为65～90g，平均为70g。术前国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、残余尿(PVR)分别为(21.5±2.5)分、(4.7±7.8)分、(9.6±4.5)mL/s、(95±85)mL，PSA<4μg/L。
1.2 方法 术前控制尿路感染，治疗泌尿系外并发症，控制血糖至基本正常，急性尿潴留及肾功能不全患者先给予留置尿管或耻骨上膀胱穿刺造瘘。硬膜外麻醉后取截石位，有膀胱结石者先经尿道膀胱碎石。再用电切冲洗液(50g/L甘露醇)作为灌洗液，采用Wolf 24F前切镜汽化铲状电极，输出切割功率为250W，电凝功率为100W。入镜后先了解膀胱、前列腺尿道及精阜的解剖关系，测定膀胱颈部到精阜的距离，采用仿Nesbit方法，以两叶增生为主者先在12点处开始切除，逆时针方向向6点扩展切除右侧叶，再把汽化电切刀转向1点处下刀切除，顺时针方向向6点扩展切除左侧叶；如中叶增生为主则先切除中叶再按仿Nesbit方法切除两则叶，形成宽敞通道，切除大约>70%组织时，更换等渗液盐水为冲洗液，并更换英国GYRUS等离子体双极汽化电切器械(包括等离子体能量控制器，切割环状电极，24F镜鞘，120观察镜)。切割汽化输出功率为160W，电凝功率为80W ，为机械自动设置。同样采用仿Nesbit法，先在12点开始沿外科包膜顺时针方向及逆时针方向向6点扩展，切除两侧叶前列腺残留组织，最后修整切除精阜前列腺尖附近。对前列腺窝创面彻底止血，把电切镜退至精阜后，观察前列腺窝为“高脚杯状”创面光滑，用冲洗器清除切下的组织碎片，排尿试验确定手术效果，放20F三腔气囊尿管注水30mL，牵引或不牵引。
2 结 果
本组45例均手术成功，手术时间(60±25)min，最长为105min，术中术后均无输血，无1例发生电切综合征(TURS)，术中无被膜穿孔发生，术后冲洗时间为(1.0±0.5)d，术后留置尿管时间为(40±1.0)d，手术前后血Na+、Cl-无明显变化(P>0.05)，患者IPSS评分QOL、Qmax、PVR术前、术后差异有统计学意义(P<0.01)。拔除尿管后有轻微尿失禁3例，术后随访2～4月，术后无继发性出血。尿道口狭窄2例，尿路刺激症5例。
3 讨 论
老年性前列腺增生是泌尿外科最常见疾病之一。随着年龄的增大，不但其他器官功能衰退，并发心、脑、肝脏等重要器官病变增加了开放性前列腺手术的风险，虽然TURP被认为是BPH治疗的金标准，但由于出血多易发生水中毒、电切综合征等，对高龄并高危重度BPH患者有所限制。而TUVP特点是可瞬间产生超过400℃高温，有较深的热穿透，对切割的靶组织可产生2～3mm厚的凝固层。汽化电环较大，每次切割组织较多，切割速度快止血迅速。缺点是凝固层较深，前列腺窝恢复上皮生长慢，焦痂脱落时有继发性出血的可能；而TUPKVP特点是低温切割，切割时表面温度仅40～70℃，不易切破前列腺包膜。不足之处是等离子体电切环较小，每次切下的前列腺组织偏少，如果要切除整个前列腺耗时较长，在安全的前提下尽可能完全去除腺体组织，是此类手术应用遵循的原则。我们根据TUVP和TUPKVP的特点不同，取其各自长处互补，得到其尽善尽美的作用，TUVP的电切环较大，在切割时接触的靶组织产生>400℃的高温，选用铲状汽化切割环切割增生腺体组织具有切割速度快，汽化和凝固止血双重作用，节约了术中止血时间，手术视野清晰。大部分腺体汽化切割后前列腺尿道宽敞，为下一步操作提供了宝贵时间，创造了良好的空间和视野。利用TUPKVP将前列腺窝凝固层切除，修理平整，有利创面愈合，减少了由坏死组织脱落产生的术后继发性出血和尿道刺激症状。用TUPKVP切除修整前列腺尖部组织，有足够的时间和良好的空间视野，达到既能彻底切除前列腺增生组织，又能避免损伤括约肌的目的；利用TUPKVP电切修整贴近包膜的腺体组织，可避免前列腺穿孔，避免了大出血及尿外渗的可能。
作者单位：广西玉林市第二人民医院泌尿外科，广西玉林 537000