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【摘要】 目的 比较微创经皮肾镜取石术(MPCNL)与输尿管镜取石术(URL)治疗输尿管上段结石的疗效。方法 从2003年1月至2005年12月，对240例单侧输尿管上段结石患者，123例采用MPCNL治疗，117例采用URL治疗后，40例接受辅助ESWL治疗。结果 MPCNL组临床治疗成功率为100%(123/123)，一次结石清除率为96%(119/123)。URL组临床治疗成功率为58.1%(68/117)，术后一次结石清除率47%(56/117)，术后辅助体外冲击波碎石，一个月结石清除率为84%(99/117)，均显著低于MPCNL组(P<0.05)。结论 微创经皮肾穿刺碎石治疗输尿管上段结石，有较高的临床治疗成功率、结石清除率，虽然经尿道输尿管镜碎石治疗效果较差，但联合体外冲击波可提高疗效。
【关键词】 输尿管上段结石 输尿管镜 经皮肾穿刺碎石术
Comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and transurethral ureteroscopic lithotripsy to treat upper ureteric calculi
He Shijun, Ren Baoming, Zhang Zhengchun, Wang Weini, Ma Long, Wang Luwen, Min Xiaoming
(Department of Urology, the First Hospital of Xian, Xian 710002, China)ABSTRACT: Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in managing upper ureteric calculi, compared with transurethral ureteroscopic lithortripsy (URL). Methods From Jan. 2003 to Dec. 2005, of 240 patients with upper ureteric calculi, 123 received MPCNL, and 117 transurethral ureteroscopic lithortripsy. Of them, 40 patients received auxiliary extracorporeal shock wave lithoripsy (ESWL) afterwards. The stonefree rate was recorded after 1 day and 1 month postoperatively. Results 1 day and 1 month after MPCNL, the stonefree rate was 96% (119/123) and 100% (123/123) respectively, 1 day after URL, the stonefree rate was 47% (56/117). 1 month after the auxiliary ESWL, the stonefree rate was 84% (99/117). Conclusion High stonefree rate can be obtained with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for upper ureteric calculi. The stonefree rate is less satisfactory with transurethral ureteroscopic lithotripsy, but the result can be improved with auxiliary ESWL.
KEY WORDS: upper ureteric calculi; ureterscope; percutaneous nephrolithotomy
输尿管上段结石由于其空间位置结构的独特性，且易存在结石以下输尿管狭窄、迂曲、结石嵌顿、包裹,因此目前在微创经皮肾穿刺或经尿道输尿管镜途经治疗输尿管上段结石的选择上仍有争议。本文就我院2003年1月至2005年12月，采用微创经皮肾镜取石术(MPCNL)与输尿管镜取石术(URL)治疗240例输尿管结石患者的临床疗效进行比较。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者240例，男131例，女109例，年龄18～71岁，平均年龄45.8岁。左侧输尿管结石87例，右侧153例。腰部疼痛或不适153例，尿路刺激症状41例，肉眼血尿39例，无症状体检发现结石29例，ESWL治疗失败36例。随机将患者分为MPCNL组与URL组。MPCNL组123例，男63例、女60例。URL组117例，男68例、女49例。术前所有患者均接受泌尿系B超、IVP检查。所有结石位于第1～3腰椎之间。两组结石大小无明显差异。
1.2 治疗方法 两组均使用顺康F7.7/8.6半硬式输尿管镜，科以人versa pulse power suite Ho：YAG接触式激光进行碎石。MPCNL组接受微创经皮肾穿刺碎石术。术中先于患侧输尿管插入F4～6的输尿管导管，改为俯卧位，B超引导下经腋后线第十一或十二肋下穿刺肾中盏，通道扩张至F14～16，直视下找到肾盂后进入输尿管，将结石击碎，钳夹取石或灌注冲洗的方法将结石冲出，合并炎性息肉可同时处理。URL组接受经尿道输尿管镜碎石术，直视下进入患侧输尿管，少数较小结石钳夹，或击碎后冲出。对于灌注和碎石使较大石块返流回肾脏的患者，必要时联合ESWL或改为MPCNL治疗。术中患侧输尿管均放置双J管，1个月后复诊时拔除。
1.3 评估方法 两组术后接受KUB或B超复查，统计临床治疗成功率(结石击碎成≤3mm，认为临床治疗成功)、结石清除率、患者术后发热、肾绞痛发生率。出院1个月后，患者再次复查，了解结石清除率。
1.4 统计学方法 使用统计学SPSS 11.5软件。两组结石清除率和发热、肾绞痛发生率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
240例患者均未输血。MPCNL组，临床治疗成功率为100%(123/123)，一次结石清除率为96%(119/123)，1个月后的结石清除率为100%(123/123)，术后发热、肾绞痛发生率为5%(6/123)，平均住院时间6.5d。URL组，临床治疗成功率为58.1%(68/117)，一次结石清除率为47%(56/117)，其中40例需接受ESWL辅助治疗，1个月后结石清除率为84%(99/117)，有15.4%(18/117)患者术后出现发热、肾绞痛，平均住院时间4.5d。URL组的住院费用比MPCN L组低近1/3。统计学分析显示，MPCNL组与URL组，在临床治疗成功率、一次结石清除率、术后1个月结石清除率、发热、肾绞痛发生率，均有显著差异(P<0.05)，而平均住院时间没有显著差异(P>0.05)。
3 讨 论
3.1 适应证 由于钬激光具有安全高效、精确切割、良好止血的特性，受到越来越多的泌尿外科同仁的青睐，被广泛应用于输尿管上段结石的微创治疗。钬激光结合腔内泌尿外科技术具有碎石效果好、排净率高、恢复快等特点。尤其对于炎性包裹性、嵌顿性、并发息肉、多发结石及合并有输尿管狭窄的结石为URL的适应证。MPCNL在URL的基础上适应证进一步扩大，且适用于保守治疗，ESWL、URL失败的输尿管上段各种成分的结石，可同时处理合并有肾结石的病例。
随着输尿管镜微创技术的广泛开展，使人们认识到长期滞留的输尿管上段结石合并息肉、狭窄的发生率较高，可达85%左右[1]。因此我们首先处理较大的息肉组织，用钬激光切割、止血技术，内切开狭窄的输尿管，然后钬激光进行碎石。两组共有201例合并有炎性息肉及伴有不同程度的输尿管狭窄，均可同时处理。因此，输尿管镜钬激光碎石是治疗复杂性难治性输尿管上段结石的首选方法。
Maheshwari等[2]通过钬激光进行的经皮肾穿刺与逆行经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石385例，MPCNL 3个月后结石清除率为100%，而URL辅助ESWL的结石清除率可达85%。广州医学院第一附属医院也采用此路径治疗输尿管上段结石，取得良好疗效[3]。有报道用这种方法治疗L3～4水平以上输尿管结石20例全部获得成功，无结石碎片残留，并认为该方法适用于ESWL或URL治疗失败的输尿管上段结石[4]。MPCNL可作为难治性上段输尿管结石的重要措施，对并发肾盏结石者可同时处理。
本文MPCNL组临床治疗成功率为100%(123/123)，一次结石清除率96%，一个月后排出率100%。URL组临床治疗成功率为58.1%(68/117)，一次碎石成功率为47%，术后辅助ESWL使结石清除率提高到84%。分析URL碎石失败的主要原因为结石上漂、移位，输尿管走行迂曲、狭窄，手术视野不清，以及输尿管开口异常不能入镜。有研究显示，经URL碎石治疗输尿管上段结石有31%的碎石术中返流入肾盂，29%由于输尿管迂曲变形，致URL术失败，为提高URL碎石率，40%病例需要辅助ESWL。我们体会，由于输尿管上段结石接近肾盂，结石下方常伴有炎性息肉，使视野受限，而结石上方输尿管扩张，进镜或碎石过程中稍予冲水，结石整体或碎石块易漂移至肾盂乃至各个肾盏，导致URL失败。因此我们在熟练掌握MPCNL以后，通过经皮肾入路，建立经皮肾通道，加之采用半硬式输尿管镜，可经肾盂顺利到达输尿管上段。与URL相比，MPCNL优点明显，从上方碎石，结石不会移位，由于从肾盂向输尿管冲水，结石被限制在很小的空间内，在高压注水击碎的结石，可即刻排入膀胱，临床治疗成功率、结石一次清除率均显著高于URL。
3.2 并发症 MPCNL并发症主要有术中术后出血，肾集合系统穿孔和撕裂伤，邻近脏器损伤，发热，尿外渗和水电解质紊乱等。MPCNL手术创作小，出血少，尤其由创伤引起的出血等并发症少(约在5%以下)，所以手术的安全性高。本组MPCNL的并发症发生率在4.8%左右，主要为术中出血。分析原因可能是穿刺及扩张皮肾通道时，撕裂肾弓状血管或叶间血管所致。2例经冲洗和使用止血药出血终止，2例经peelaway鞘插入造瘘管，夹闭30～60min出血自行停上，3d后经肾造瘘管再次行MPCNL术。由于我们采用半硬式输尿管镜，较易到达UPJ，很少造成肾实质撕裂伤，因而发生出血的可能性大大减少。术后发热、肾绞痛6例，经对症治疗后缓解，余无其他严重并发症的发生。
URL主要的并发症为输尿管穿孔，输尿管黏膜撕脱伤，尤以发生在壁内段和上段多见。国内外报告发生率为7%[3]左右。本组4例出现输尿管穿孔，均出现在开展此项业务的早期，术者缺乏经验，认识不足，术中视野不佳，盲目、急躁、粗暴操作所致。2例经放置双J管后痊愈，2例经开放手术，行输尿管修补后治愈。本组未发生输尿管黏膜撕脱伤。随着MPCNL术熟练掌握，对于URL组中遇到输尿管口异位，无法入镜2例，或输尿管严重迂曲，特别是N字形、Z字形，输尿管镜无法到达结石所在的部位，以及结石移位至肾盂、肾盏3例均改为MPCNL后治愈。术后发热、肾绞痛18例，经对症治疗后缓解。
Schuster等[5]共施行输尿管镜手术322例，分析发现主要的并发症是输尿管穿孔，其与术者经验密切相关，和我们的认识相同。
3.3 术式选择 目前输尿管上段结石的治疗，已有多种可选择的方法和途径，就MPCNL与URL而言，各自均有优势和不足。MPCNL与URL相比较，住院费用稍高，住院时间稍长，但MPCNL的临床治疗成功率、一次及术后1月的结石清除率明显高于URL，疗效确切；要提高URL的疗效需辅助ESWL或改为MPCNL，MPCNL术后的发热、肾绞痛及近期并发症较URL明显减少。
我们认为不管选择哪种方法，都应遵循相对安全、有效、创伤小和经济实用的原则，通过谨慎的选择和正确的评估，结合患者具体情况，术者经验和对术式的熟练程度及医院特有的医疗设备，作出最有利于患者的决定[6]。
【参考文献】
[1]Save J, Johnson DE, Price RE. Ureteral lithotripsy with the Holmium: YAG Laser [J]. Clinic Laser Med Surg, 1995, (62):279281.
[2]Maheshwari PN, Oswal AT, Andankar M, et al. Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi [J]. J Endourol, 1999, 13(6):441444.
[3]李逊，雷鸣，袁坚，等. 微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(7):388390.
[4]王顺仁，谢衡生，莫可俭，等. 输尿管结石治疗进展与现状 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2004, 22(10):636638.
[5]Schuster TG, Holl BK, Faerber GJ, et al. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors [J]. J Urol, 2001, 166(2):538540.
[6]陈一戎. 泌尿系结石腔内治疗的近况 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 10(10):653654.
作者单位：西安市第一医院泌尿外科，陕西西安 710002