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摘要：目的：为了探讨适合我国国情的脑性瘫痪（脑瘫）康复模式，于2000年~2002年对脑瘫实施了传统医学康复的临床治疗对照研究。方法：对6个月~7岁的150例脑瘫患儿选用Bobath、上田正法的物理治疗(PT)与作业治疗(OT)、语言治疗(ST)，配伍针灸、按摩、水疗、中医辨证施治等传统医学康复措施，以《小儿脑瘫家庭康复手册》和《小儿脑瘫家庭康复按摩VCD》为教材，对患儿家长进行定期培训、指导。结果：传统医学康复组100例近期（3个月）效果显著，大运动发育商（DQ）、精细动作DQ、运动发育指数（MQ）、小儿脑瘫运动量表（GMFM）治疗后较治疗前显著升高，P＜0.05或P＜0.01。远期效果（9个月）稳定，传统医学组总有效率显著高于西医康复训练组，t=6.926，P＜0.01。传统医学康复组头颅CT脑萎缩、软化、白质发育不良者，治疗后有25.92 %好转或正常，西医康复训练组有2.56 %好转或正常，两组有非常显著性差异，t=4.106，P＜0.01。结论 ： 传统医学康复配合西医康复训练效果显著，既改善了脑病损伤区的神经细胞功能，抑制了异常运动模式与异常姿势反射，又实施了持久的家庭传统医学康复，提高了患儿的生存质量与生活自理能力。
关键词：脑性瘫痪；物理治疗；传统医学；康复
脑性瘫痪（cerebral palsy）简称脑瘫（CP）是指脑在发育未成熟前受到损伤或发生病变而引起的非进行性的运动障碍与姿势异常，多伴有智力低下、癫痫、行为异常及感知觉障碍。随着神经生理学的发展，物理治疗可用更多的干预方法与辅助用具来改善及诱导脑瘫患儿的动作发展，可使婴儿脑瘫各方面的功能趋向正常化。但对幼儿、学龄前脑瘫患儿，单一的训练或针灸、中药、西药等都难以完全康复。为了寻求更佳的康复方法,我们探讨传统医学康复对脑瘫患儿的治疗作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按1988年全国小儿脑瘫会议制定的诊断及分型标准〔1〕将2000年~2002年住院的CP患儿150例，随机分为两组。传统医学康复组(治疗组)100例，其中男78例，女22例；6个月~3岁46例，3~7岁54例；痉挛型66例，手足徐动型13例，肌张力低下型10例，混合型11例；轻度CP 23例，重度CP 77例。西医康复训练组(对照组)50例，其中男34例，女16例；6个月~3岁17例，3~7岁33例；痉挛型30例，手足徐动型9例，肌张力低下型6例，混合型5例；轻度8例，重度42例。治疗组头颅CT检查有器质性病变者81例，以脑萎缩、局限性脑软化灶、脑白质发育不良等为主要改变；对照组CT有器质性改变者39例。两组病因的产前因素以宫内窘迫、早产、多胎、宫内胎儿发育不良等为主；产时因素以难产、妊高症、产钳或胎吸助产等为主；产后因素则以新生儿重度缺氧缺血性脑病、新生儿期的颅内感染、颅内出血、核黄疸等为主。两组的一般资料经SPSS 10.0统计软件进行t检验，差异无显著性，具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组100例实施传统医学康复治疗配合西医康复训练，对照组50例仅给西医康复训练与神经营养药物治疗。
1.2.1 西医康复训练与神经营养药物治疗
脑细胞功能代谢药物治疗：给予含小分子多肽、多种氨基酸的脑多肽4 mL加入10 %葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，连用20 d为1个疗程，一般用60 d。疗程之间休息15 d。部分患儿给予改善脑微循环药物：东莨菪碱注射液，按0.03~0.06 mg/（kg·d）加入10 %葡萄糖液中静脉滴注，据患儿甲襞微循环异常程度适当调整用量，连用20 d为1个疗程，一般用药60 d。疗程之间休息15~20 d。
西医康复训练:(1)物理治疗（PT）：对每一位脑瘫患儿进行主要障碍分析，制定出近期、远期康复目标。选择性地应用Bobath、NDT的PT方法，制定出个体化康复方案。据患儿的体质、年龄每天训练1~2 h，3个月为1个疗程。(2)作业治疗（OT）：如有精细动作障碍的选择OT，并制定出个体化的OT方案。(3)语言治疗（ST）：如有语言障碍的患儿进行相应的ST训练，包括语音训练、语言理解能力训练、语言表达能力训练、认知训练，每天30 min，3个月为1个疗程。
1.2.2 传统医学康复疗法
针灸疗法： (1)头针疗法：自拟“脑瘫头部九针疗法”，即头部正中线三带针区、双运动区、足运感区、平衡区。进针后，快速捻针3次，留针4 h。隔日1次，治疗10次休息15~20 d，30次为1个疗程。(2)体针疗法：如有明显的异常姿势或四肢肌力低下或肌张力增高者，选督脉十三针法、华佗夹脊针法、醒脑开窍针法等，每周2次，治疗10次休息20 d，20次为1个疗程。(3)水针疗法：选用麝香注射液，维生素B1、B12注射液进行穴位注射，选穴哑门、肾俞；风池、足三里；大椎、内关。隔日1次，每次选一组穴，三组穴交替应用。每注射治疗10次休息15~20 d，30次为1个疗程。
中医推拿按摩法：对脑瘫实施循经点穴按摩法、足底按摩法、健脾益气按摩法、捏脊疗法、促进肌力恢复按摩法以及关节活动度按摩法等10种手法，每日20~40 min，3个月为1个疗程。
中医辨证施治法：①肝肾阴虚型（相当于痉挛型脑瘫），选六味地黄丸加减。②脾肾两虚型（相当于肌张力低下型），选补中益气汤合六味地黄汤加减。③阴虚风动型（相当于手足徐动型）选大定风珠加味。服用15~20 d为1个疗程，休息15 d，根据病情可再用1~2个疗程。改善四肢肌肉及末梢神经的营养代谢：用疏通经络、活血化瘀的中草药水煎进行中药浴式水疗，水温34 ℃~37 ℃，每日1次，每次15~20 min，连用3个月。
1.2.3 家庭医学康复
脑瘫患儿经住院治疗3个月后，出院后需进行家庭康复按摩与训练。为家长提供《小儿脑瘫家庭康复手册》和《小儿脑瘫家庭康复按摩VCD》，对患儿家长进行定期培训、定期指导训练，每周1次，连续2~3个月。定期随访，1个月1次，主要随访患儿生活自理能力（ADL）。每3个月进行1次疗效评估。
1.3 疗效评估方法
大运动功能评估（Gross motor function measure,GMFM）〔2〕，该量表共80项评定指标，分5个功能区。Ⅰ：卧位运动及部分原始残存反射、姿势反射的建立。Ⅱ：爬与跪的运动。Ⅲ：坐位运动结合平衡反射的建立。Ⅳ：站立运动。Ⅴ：走、跑、跳及攀登运动。运动发育指数（Motor quotient，MQ），参照中国儿童运动能力发育年龄标准〔3〕，对大运动与精细动作能力进行测试。同时进行盖什尔发育商（Development quotient，DQ）的大运动、精细动作测试。头颅CT、脑电图、微循环检查也作为疗效评价的内容。在治疗前及治疗后的3个月、6个月、9个月、12个月进行GMFM、MQ、DQ的评测，该测量全部由专职评估医师进行。CT及脑电图在治疗前及治疗后6个月、12个月进行检查〔4〕。
1.4 统计方法
所有资料均用SPSS 10.0统计软件处理，两样本均数比较用t检验。
2 结果
2.1 疗效标准
显效：MQ、DQ较治疗前提高15分，GMFM相应功能区分及实际得分增加两个标准差，伴有异常脑电图的恢复或CT表现为脑萎缩、脑软化灶减轻或转正常。有效：MQ、DQ较治疗前升高10分，GMFM相应功能区分及实际得分增加一个标准差，伴异常脑电图有好转或转正常或头颅CT器质性病变有改善。无效：MQ、DQ提高＜10分，GMFM相应功能区分及实际得分无增加，CT及脑电图无改变。
2.2 治疗结果
治疗6个月时，治疗组显效38例(占38 %)，有效40例(占40 %)，总有效率达78 %。对照组显效6例(占12 %)，有效15例(占30 %)，总有效42 %。两组比较t=5.302，P＜0.01。出院后进行9~12个月随访，治疗组显效42例(占42 %)，有效38例(占38 %)，总有效率80 %。对照组显效5例(占10 %)，有效11例（占22 %），总有效率32 %，t=6.926，P＜0.01。其头颅CT片复查(治疗6个月)，脑萎缩、局限性脑软化灶好转或恢复者，治疗组21例，占25.93 %(21/81)；对照组1例，占2.56 %(1/39)，t=4.106，P＜0.001。
影响疗效的因素有年龄、病情、脑瘫类型等。1~3岁组有效率较3~7岁组高，t=2.757，P＜0.01。轻度CP疗效优于重度，痉挛型CP疗效优于手足徐动型 、混合型。其两组治疗前后MQ、GMFM评定结果见表1。
表1 两组治疗前及治疗后3个月MQ、GMFM量表评价（略）
注：与治疗前比较▲P＜0.05，△△P＜0.01
不良反应观察结果，针灸治疗后有3例手足徐动型脑瘫患儿手足徐动症状加重，停止针灸后2周均恢复。静脉点滴东莨菪碱后，绝大部分患儿可以耐受，仅有个别患儿有短暂的面红、烦躁、口干、食欲差，停药后自然恢复，未出现明显的不良反应。
3 讨论
脑瘫是继小儿麻痹之后，影响儿童身心健康较严重的神经系统疾病，据报道我国小儿脑瘫患病率为1.8 ‰~6.0 ‰〔3〕。脑瘫康复的特点是见效慢、疗程长、花费高。据我国国情我们选择了医院—家庭的中西医结合康复方法，实施了医院内的全面评估与诊断，找准患儿的主要障碍，制定切实可行的康复目标，短期住院，全面康复治疗。然后转为门诊康复，对脑瘫患儿家长进行康复训练、按摩手法的定期指导、定期培训。家长积极配合参与，坚持长期的家庭康复训练，以保证临床效果的巩固。最终达到提高患儿生活自理能力和生存质量。
本研究结果表明，传统医学康复对脑瘫患儿的康复效果优于单纯现代医学康复。治疗组随访9~12个月时达生活自理及全面康复者占42 %，而对照组仅有10 %。令人乐观的是脑瘫患儿脑萎缩、局限性脑软化灶在康复治疗6个月就有25.92 %恢复或好转，而对照组仅2.56 %，充分显示了传统医学康复在脑瘫康复中的重要作用及意义。配合家庭康复按摩训练能明显巩固康复效果，中西医结合发挥了优势互补的功效。
据报道痉挛型脑瘫患儿四肢因长期痉挛而发生肌肉的供血供氧障碍，营养代谢障碍，肌细胞的变性，四肢运动、感觉神经脱髓鞘变性〔5〕。这些障碍是影响脑瘫患儿肌力恢复的主要因素。因此我们在正规的水疗中加用了疏通经络、活血化瘀的中草药，以加强对四肢肌肉、神经的营养改善，起到了良好的肌力恢复作用。康复训练也是脑瘫患儿康复的必要手段，以达到抑制异常姿势与异常运动模式，促进大运动、精细动作、语言功能的恢复。
传统医学康复补现代康复之不足，通过针灸刺激神经系统，经大量、多次信息刺激传递促通了神经传导通路，既加速了脑细胞的修复、发育，又抑制了异常姿势反射，促进正常运动的发育。中医的辨证施治，滋补肝阴以柔经通络、补肾健脾以强筋壮骨助肌力恢复，通过调整人体气血功能，达到阴阳平衡。中医的推拿按摩手法与康复训练不同，补充了训练的不足，起到了很好的协同作用，在运动平衡功能恢复中发挥了很重要的作用。
家庭康复是疗效巩固的基本保证。患儿经住院治疗3个月后，脑神经、肌肉营养代谢已得到显著改善，运动功能明显恢复。6岁以前儿童大部分时间都在家庭中度过，脑瘫患儿在家庭这个环境中进行康复训练会感到安全、温暖，有利于运动功能得到最大恢复。我国绝大多数脑瘫患儿生活在农村，能进入医院进行康复的患儿微乎其微，受到交通、医疗费用等客观条件限制。因此家庭康复既保证了康复治疗的长期性、广泛性、实用性，又节省了人力、物力、财力、时间。本研究结果也显示了此项康复的重要性。治疗组远期效果稳定，总有效率80 %；对照组远期效果不稳定，有效率由近期的42 %降低至32 %。
本研究结果还提示，脑瘫康复要做到三早，则效果会更好。年龄越小效果越佳，病情越轻、并发证越少效果越好。随着年龄的增大，若得不到及时、正规的康复治疗，其肌腱挛缩、关节变形、肌肉萎缩等并发证也越来越多、越来越重，恢复的机会就越小。所以脑瘫要做到早发现、早诊断、早治疗。国外报道若在6个月前被诊断并给予干预治疗，96 %可达正常化〔6〕。
参考文献：
〔1〕林庆.全国小儿脑瘫座谈会纪要［J］. 中华儿科杂志，1989，27（3）：162.
〔2〕Russell BJ,Rosenbaum PC，Cadman DT,et al.The Gross Motor Function Measure: a Means to Evaluate Effect of Physical Therapy［J］.Der Med Child Neurol,1989,31:341.
〔3〕吴同申，孟茜，周玉江.脑性瘫痪的手术治疗进展［J］.中国康复，1996，11（2）：82.
〔4〕刘振寰，宋智华，杜乃强.后天性小儿智力低下的中西医结合治疗研究［J］.中国中西医结合杂志,1994,14（12）：730-732.
〔5〕孙薇.脑性瘫痪儿神经肌肉的病理研究［J］.中华儿科杂志,2000,38 （1）：47.
〔6〕刘振寰.小儿脑瘫家庭康复手册［M］.香港：香港医药出版社，1999：12.
（广州中医药大学附属南海妇产儿童医院，广东 佛山 528200）