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【摘要】 常克主任医师提出“热、毒、瘀、虚”是小儿过敏性紫癜的主要病机，在治疗上主张早期清热解毒、化瘀止血、祛风胜湿，中期滋阴益气，后期温阳补肾。除此之外，强调不应拘泥于古方，应将西医的辨病与中医的辨证论治有机地结合起来。
【关键词】 小儿过敏性紫癜；中医治疗；经验；常克
导师常克主任医师从事临床研究20余年，有着丰富的临床经验，尤其在治疗小儿过敏性紫癜方面有其独到见解，现总结如下。
1 病机不离“热、毒、瘀、虚”
过敏性紫癜是儿科临床常见病、多发病，是一种以毛细血管炎为主要病变的变态反应性疾病。临床上应用激素后皮疹可以消退，蛋白可以减少，但血尿容易反复，迁延不愈。中医治疗不仅可以使过敏性紫癜缓解，同时也可以防止肾功能的损害。过敏性紫癜在中医属于“血证”、“肌衄”、“葡萄疫”，导师认为本病的中医发病机理不离“热、毒、瘀、虚”。毒热蕴结、破血妄行为发病的关键。病人外感毒热之邪，或热蕴日久，蕴结成毒，毒热破血妄行，灼伤血络，血溢脉外，渗于肌肤，则发为紫斑；毒热循经下侵于肾，损伤血络，则发为尿血。主要表现为肌肤突然出现紫斑，分布稠密，痛痒不明显，舌红绛，脉滑数。治疗当以清热解毒、凉血活血为主。紫斑严重者，重用清热解毒；尿血严重者，重用清利湿热以止血。血热内瘀为其主要病理因素。紫癜几经治疗，往往毒邪渐去，而血热搏结，或用药不当，以至于血热内瘀，内舍于肾与膀胱，迫血妄行，损伤血络而尿血，此时病人往往紫斑时隐时现，或为镜下血尿，或为肉眼血尿，持续迁延发作。治疗时应以利湿清热、凉血止血为主。本病日久不愈，或失治误治，往往耗伤气血，损及脾肾，而呈现出热邪未去、正气已伤之虚实夹杂的局面，邪热滞留，脾肾亏虚，精微不固，而导致尿中红细胞、蛋白经久不消，并伴有倦怠乏力、腰膝酸软、舌质淡、舌苔少、脉细弱等症状。此时切不可妄自攻邪，以免再伤正气，治当明辨气血虚损程度，分清虚耗之脏腑。当采用健脾益肾、补气养血之法，或以扶正祛邪之剂，并酌加收涩止血之品。
2 灵活用方，病证结合
常克主任医师在大量临床实践的基础上，总结出了过敏性紫癜要早期治疗，尤其要避免肾功能的损害。针对小儿过敏性紫癜的主要病因，在临床上提出了过敏性紫癜的3种不同的治法，即清热解毒、解毒化瘀、除风胜湿。这3种治法得到广泛的应用，尤其在治疗小儿过敏性紫癜的早期疗效比较显著。如患儿在急性发作期，同时伴有尿色深、口渴、咽痛、扁桃体Ⅱ度肿大、尿常规检查尿潜血（＋）、舌红苔黄腻、脉滑数，临床上用泻黄散加减治疗，以清热解毒、除风胜湿、清脾胃积热。根据“斑发于阳明”的理论，阳明经热盛，毒热蕴结，迫血妄行，致血溢脉外，外发于肌肤而发紫癜，可加用解毒化瘀之法。药用藿香10 g、防风10 g、焦栀子20 g、芦根12 g、秦艽12 g、矮茶风15 g、地肤子15 g、白鲜皮15 g、漏芦15 g、黄芩10 g、连翘10 g、白豆蔻10 g、郁金12 g、生山楂15 g。
若本病以双下肢皮疹为主，应用激素后皮疹消失，而遗留有反复血尿，伴有周身乏力，咽干，舌淡，脉细，辨证为气阴两虚型。此时不能见血止血，应治病求本，治以滋阴益气，而达到固涩止血之效。药用沙参15 g、黄芪15 g、熟地黄15 g、漏芦12 g、白鲜皮20 g、白芍10 g、矮茶风15 g、地榆炭12 g、茜草根12 g、白茅根20 g、槐花10 g。
若本病蛋白尿、血尿反复不愈，伴有足跟肿痛、乏力、腰膝酸软、舌质淡、脉沉，此时辨证为肾阳虚，应温阳补肾，用肾气丸加减治疗。药用党参15 g、黄精15 g、黄芪15 g、熟地黄15 g、威灵仙15 g、山茱萸20 g、牡丹皮15 g、淮山药20 g、茯苓20 g、泽泻15 g、仙茅30 g、淫羊藿20 g、巴戟天20 g。
3 不拘泥古方，结合现代医学
常克主任医师认为单纯使用中医固定成方，或单纯应用西药治疗小儿过敏性紫癜效果均不够理想，控制病情的发展尚可，但是远期疗效难以巩固，复发率比较高。所以主张不局限于传统的理法方药，应结合现代医学的病理、药理来指导临床用药。认为目前针对防止肾小球增生、硬化、萎缩的中药筛选，虽然暂时提高了小儿过敏性紫癜的疗效，但是同时也带来了负面效应。对此，常克主任医师指出，这种情况片面强调现代医学的辨病治疗，而没有以中医理论为基础，将辨证与辨病相结合。有效解决这一误区的最佳方法是将辨病与辨证论治有机地结合起来，达到优势互补，相辅相成。另外，小儿过敏性紫癜性肾炎与肾病综合征有着较多相似之处，对于本病血尿反复发作、迁延不愈者，常克主任医师强调应及早进行肾脏活检，以进一步明确诊断，鉴别是否为肾病综合征，以免贻误治疗时机。同时在治疗上早期应用一些保护肾脏的药物，如紫河车胶囊等，以防止发生肾脏损害，有效地控制病情的发展。
4 病案举例
何某，女，12岁，2005年3月20日初诊。症见：双下肢对称性皮疹，压之退色，精神尚可，舌红苔白，脉沉。查尿常规：尿蛋白(-)，潜血（±），上皮细胞（++）。治以祛风胜湿，活血止血。药用白鲜皮20 g、矮茶风20 g、秦艽15 g、地肤子15 g、漏芦20 g、紫荆皮15 g、红花15 g、小蓟20 g、石韦15 g、槐花15 g、白芍15 g、益母草20 g。4剂，水煎服，1日3次。2005年4月1日二诊，患儿皮疹基本消退，仅双下肢有散在瘀点，背痛，舌红苔白黄，脉沉。查尿常规：尿蛋白（-），潜血（+），白细胞（1～3个/HP）。治以解毒化瘀，佐以胜湿。药用沙参15 g、地肤子15 g、白鲜皮20 g、漏芦20 g、秦艽15 g、白芍15 g、乌梅15 g、矮茶风15 g、白茅根20 g、槐花15 g、茜草根20 g。4剂，水煎服，1日3次。2005年4月15日三诊，患儿皮疹消失，未再复发，久坐腰痛，舌红苔白黄中厚，脉沉细。查尿常规正常。治以清热解毒，佐以祛湿。药用藿香12 g、菖蒲12 g、焦栀子15 g、连翘15 g、防风20 g、秦艽15 g、益母草30 g、太子参15 g、槐花30 g、枳实15 g、槟榔15 g。4剂，水煎服，1日3次。后随访患儿紫癜未再复发，嘱患儿服紫河车胶囊以保护肾功能。
作者单位：1.陕西中医学院，陕西咸阳712046；2.成都中医药大学附属医院，四川成都610072