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【摘要】 根据小儿泄泻源于湿邪的病机，临床上应将小儿腹泻分为脾胃虚弱、饮食不节、感受风寒、湿热蕴结、脾肾阳虚5型，灵活辨证，祛除湿邪。
【关键词】 湿邪；辨证论治；小儿腹泻
腹泻是小儿最常见的疾病之一，尤以2岁以下的婴幼儿更为多见，年龄愈小，发病率愈高。临床表现主要有大便次数增多，粪质稀薄或如水样等。虽四时均可发生，但以夏秋季节较多，且往往引起流行。小儿时期，机体各器官的形态发育和生理功能都是不成熟和不完善的，机体柔嫩，气血未足，脾胃薄弱，肾气未充，易感受外邪或内伤湿滞导致脾胃运化功能失调而发生腹泻。中医认为，本病病位在肠，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。笔者在临床实践中，多从调理脾胃入手，从湿论治，恢复脾胃功能，使肠能主化物分清泌浊，吸收水液，排泄糟粕，疗效甚佳，现总结归纳如下。
1 脾胃虚弱，治宜健脾益气，利湿止泻
小儿具有“稚阴稚阳”的生理特点。生理上，脾主运化，胃主受纳，脾健胃和，腐熟水谷，化生气血。如患儿先天禀赋不足，或饮食失节，致脾胃虚弱，运化受纳失司，水反停滞为湿，谷不消化为滞，湿浊内生，下注大肠而发病，其病多虚。临床可见大便稀溏，色淡不臭，时轻时重，或伴黏液，纳呆食少，面色萎黄，肌肉消瘦，神疲倦怠，或呃逆，呕吐，脘腹胀满，多见食后即泻，且易反复发作，舌质淡，苔薄白。治宜健脾益气，利湿止泻。方用参苓白术散加减。药用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，促中州运化，行气除湿，补而不滞，上下气机贯通，呕泻可止；炒扁豆、薏苡仁健脾渗利水湿；山药、莲子健脾固涩止泻；砂仁辛温芳香醒脾，桔梗开宣肺气，载药上行，达于上焦以益肺，并借肺布津以养周身。临证时，常加藿香、佩兰、白豆蔻芳香化湿；附子、干姜温补脾阳。故本治法补中有行，使脾虚得补，湿邪得祛，升降调和，升清降浊，泄泻得止。
2 饮食不节，治宜消食导滞，渗湿和胃
《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”若哺乳不当，或饮食失节，或过食生冷瓜果，或强以进食不易消化之肉食之品，致脾胃受伤，运化失常，胃伤则不能消磨水谷，宿食内停，清浊不分，并走大肠而泻下不止。临床见身热稽留，脘腹胀满，肚腹作痛，痛则欲泻，粪便酸臭，便溏不爽，色黄如酱，肛门灼热发红，或如败卵，嗳气酸馊，或欲呕吐，不思饮食，夜卧不安，磨牙，舌质红，苔黄厚腻。治宜消食导滞，渗湿和胃。方用枳实导滞汤合保和丸加减。方中山楂、神曲、莱菔子消食化积和中，祛肠胃食滞；陈皮、半夏行气化滞，和胃降逆；枳实、厚朴理气降逆，推荡积滞；食积易化热，故用连翘清解热毒，透热外达；茯苓健脾渗湿，和中止泻；甘草调和诸药，兼以泄热。临证时可酌加鸡内金、炒麦芽消食健胃。脾胃调和，湿邪得以运化，二便自调。
3 感受风寒，治宜疏风散寒，理气化湿
小儿脏腑娇嫩，藩篱不密，易为外邪所侵。因脾胃薄弱，不耐受邪，若调护失宜，腹受风寒，寒邪客于肠胃，寒凝气滞，脾受邪困，运化失职，升降失调，水谷不分，合污而下，故见泄泻。临床症见：泄泻清稀，粪多泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，得热痛减，或兼恶寒发热，舌淡，苔白腻。治宜疏风散寒，理气化湿。方用藿香正气散加减。藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒，芳化湿浊，升清降浊；大腹皮、厚朴行气化湿，散结消滞；陈皮、半夏健脾和胃，调理气机，化湿导滞；白术、茯苓健运脾胃，化湿止泻；桔梗宣肺利膈，既利于解表，又益于化湿；甘草、大枣调和脾胃，兼和药性。腹痛甚加木香、砂仁理气止痛；兼湿滞加山楂、神曲消食导滞；小便短少加泽泻、猪苓渗湿利尿。诸药相伍，使风寒外散，湿浊内化，清升浊降，气机通畅，诸证自愈。
4 湿热蕴结，治宜清热燥湿，理气活血
脾主湿，喜燥恶湿；胃主燥，喜润恶燥。脾胃同居中州，共同主司水谷运化。湿易伤脾，所以有“湿多成五泄”之说。夏季暑热亢盛，雨水多，或夏秋之交，热盛暑湿亦多，湿热交蒸，形成暑湿或湿热病邪。小儿脏腑娇嫩，形气未充，更易感触外邪而发病。此时脾胃功能呆钝，运化功能失司，多致完谷不化，湿邪滞留，湿浊内生，郁久化热，酿生湿热，进而下注肠胃，腑气不利，气血凝滞，血瘀挟湿挟热，壅滞肠道，伤及肠络，化而为脓。故临床多见：泻下稀薄，水分较多，或如水注，粪色深黄而臭，时有腹痛，夹有少许黏液，小便短赤，食欲不振，或肢体倦怠，发热，舌红，苔黄腻。证属中医“痢疾”范畴。本证是由脾胃进而影响于肠，病机重在湿热蕴结，热毒熏灼肠胃气血，故治疗重在调理脾胃气机，清热利湿祛瘀。方用葛根黄芩黄连汤加减。方中葛根升阳生津，解肌祛邪止泻。黄芩、黄连清热燥湿且止痢，加白头翁清血分热毒而止痢。腹痛腹胀明显加枳壳、陈皮、砂仁、木香、鸡内金、焦三仙健脾消食，行气导滞，缓急止痛；腹痛甚者加白芍、木香以理气缓急止痛或延胡索活血祛瘀止痛；呕吐频者加半夏、生姜汁以降逆辟秽；舌苔腻、食滞加焦楂以助运化；小便色赤而短者加滑石、甘草以清热利湿；发热加连翘清热解毒散结；湿邪偏重、脘闷纳呆、口不甚渴而舌苔厚腻者加厚朴、苍术以行气燥湿，藿香、佩兰、薏苡仁健脾胃而祛湿化浊。
5 脾肾阳虚，治宜温阳健脾，补肾祛湿
久病不愈，反复发作，脾病及肾，或肾阳虚损，湿从寒化，泄利不止，形成“久泻”、“肾泻”。临床症见：久泻不止，食入即泻，粪质清稀，完谷不化，或五更泻，排便滞下不爽，粪质白黏湿冻，腹胀肠鸣，神疲乏力，或见脱肛，形寒肢冷，面色黄白，纳呆食少，精神萎靡，睡时露睛，舌质淡，苔白。久泻伤阳，阴亦暗耗，脾虚不运，肾阳衰微。治宜温阳健脾，补肾祛湿。方用四神丸合附子理中汤加减。附子温脾肾，助气化，行阴水之停滞；干姜温脾阳，主运化，散寒水之凝滞，温中焦脾胃而祛里寒；补骨脂温肾健脾，为壮火益土之要药；煨肉豆蔻温脾肾而涩肠止泻；吴茱萸暖脾胃而散寒除湿；五味子为温涩之品；白术健脾燥湿；大枣滋养脾胃。诸药合用，肾温脾暖，大肠固而运化复，自然泄泻得止。
此外，除按上述证型辨证论治加减用药外，嘱患儿注意饮食调护，适当减少饮食，定时定量，不要暴食暴饮，不宜强制进食，缩短喂奶时间和延长间隔时间，少食冷饮，多食新鲜、柔软、易消化食物，忌生冷、辛辣、肥甘厚腻之品，少食多餐，加强户外活动，及时增减衣物。
作者单位：甘肃中医学院,甘肃兰州730000