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【摘要】 李秀亮老师认为小儿支原体肺炎属于中医“痉咳”的范畴，治疗上除从肺论治外，还应从肝论治，调肝理肺，并将小儿支原体肺炎辨证分为4型，即：肝经风热型、木火刑金型、阴虚肺燥型、横逆犯脾型，收到了满意疗效。
【关键词】 小儿支原体肺炎；从肝论治；中医药治疗
近几年来，由肺炎支原体感染所引起的各种呼吸系统疾病在小儿中的发病率不断上升，发病年龄不再局限于年长儿，婴幼儿感染率也高达25 ％～69 ％。由于病程较长，部分患儿感染肺炎支原体不仅会引起呼吸道疾患，还可出现多系统受累[1]，且反复感染肺炎支原体可刺激免疫细胞的增殖,最终引起气道高反应性和慢性炎症,并有可能进一步发展为哮喘[2]。故近年来，小儿肺炎支原体感染的及时诊治受到了更多人的重视。西医治疗多首选大环内酯类药物，如红霉素、阿奇霉素，但随着耐药菌株的出现[3]以及药物的各种不良反应，使肺炎支原体感染小儿的治疗依从性及疗效不满意。中医药治疗小儿肺炎支原体感染的优势逐渐显现。
导师李秀亮教授长期从事中医儿科教学与临床工作，学验俱丰，对小儿肺脾系统疾病的治疗多有独创，疗效颇佳。根据小儿的生理病理特点及长期的临床实践，导师认为小儿支原体肺炎属于中医“痉咳”的范畴，治疗上除了从肺治之，还应从肝论治，调肝理肺，方能收到满意的疗效。笔者有幸侍诊于旁，现将导师经验总结整理于下。
1 理论依据
《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”可见咳嗽虽由肺失宣降而发，但导致肺失宣肃的原因则不仅仅是肺之一脏的病变，五脏六腑凡可影响肺的气机运行者，皆可致咳，而五脏之中肝主疏泄，调畅气机，其疏泄失常则可致肺失宣肃而为咳。另肝位居下焦，为阴中之阳脏，其经脉由下而上贯膈注于肺，其气升发，肺位居上焦，为阳中之阴脏，其气肃降，在生理状态下体内肝升肺降以维持气机正常运行。而小儿“阳常有余，阴常不足，肝常有余，肺常不足”，在病理状态下，小儿因肺气受邪后，易郁而化热化火，引起肝火热炽，致木火刑金，循经犯肺，灼伤肺阴而致咳逆上气，胸胁胀痛，咯血等症；肝之升发太过，肝气横逆，影响脾胃气机，致脾胃运化失常，胃气上逆，故在咳嗽的同时，可伴见胸胁胀闷、头晕、咳逆呕吐等症；气机逆乱，则津液运行紊乱，气郁化火，津凝为痰，痰火相结，引动肝风，风痰火搏击气道，故痉咳阵作，痰黏难咳。故李教授认为其感在肺，其病在肝；其咳在肺，其治在肝。
2 辨证论治
李教授将小儿支原体肺炎在临床上辨证分为4型论治。
2.1 肝经风热型
症见咳嗽频作，痰少，流浊涕，目眵多或颜面、躯干出现红色皮疹，烦躁，头晕，胸闷，舌红苔薄黄或黄少，指纹浮紫，脉弦数或浮数。治宜疏风清热，泻肝止咳，方以桑菊饮加减。选用桑叶、菊花疏散风热，兼清肝肺之热；蝉蜕疏风透疹、熄风止痉；黄芩、栀子泻热除烦；桔梗、杏仁宣降肺气。诸药合用则风热散，肺气降，咳自止。
2.2 木火刑金型
症见咳嗽频频，痰中带血，甚至咯血，咳甚则面红耳赤，心烦易怒，咽干口苦，颊赤便秘，舌红苔黄，指纹紫，脉弦数。治宜清肝宁肺，凉血止血，方以咳血方或龙胆泻肝汤加减。用龙胆草泻肝火；栀子清热除烦；青黛、海蛤壳相伍为“黛蛤散”，可泻肝清肺、化痰止咳；枇杷叶、侧柏叶清肺化痰止咳、凉血止血。诸药相合则木火刑金之症除，而痉咳自止。
2.3 阴虚肺燥型
症见咳嗽日久，痰少难咯或干咳无痰，咳引呕吐，胸闷痛，唇红声嘶，咽干口渴，大便干燥，舌红苔少，脉细数。治宜滋阴润肺，柔肝缓急，方以清燥救肺汤加减。选用沙参、麦冬滋阴润肺；石膏泻热；川贝母、杏仁润肺化痰止咳；白芍柔肝止痉。诸药合用共达润肺柔肝、化痰止咳之效。
2.4 横逆犯脾型
症见咳嗽久作,痰多，黏稠难咳，伴有面色萎黄,烦躁，夜卧不宁，磨牙，神乏困倦,胸闷纳呆,舌淡红、苔黄腻或白腻,脉滑数。治宜疏肝健脾，化痰止咳，方以六安煎加减。选用半夏、橘红、陈皮、枳壳化痰止咳；薏苡仁健脾渗湿、清肺止咳；葶苈子、海浮石降气化痰止咳；郁金、柴胡疏肝解郁。诸药合用则肝气条达，脾运痰化，咳嗽自止。
导师通过长期的临床实践认为小儿支原体肺炎往往病程较长，再加小儿“阳常有余，阴常不足”的体质特点，外邪入里多易化热伤阴，故在治疗上针对其病机，立清润柔肝之法，重视使用黛蛤散、僵蚕、蝉蜕、白芍等清肝柔肝、熄风止痉之药，往往收到良效。
3 病案举例
患儿李某，女，3岁，于2007年7月2日初诊。咳嗽半月余，呈阵发性，痰少难咳，鼻流浊涕，目眵多，烦躁，咽痛，舌红苔黄而少。查体见咽充血，双侧扁桃体肿大，外院查MP|IgM阳性。证属肝经风热，但热邪已伤阴，故处以桑杏汤加减。处方：桑叶10 g、杏仁12 g、连翘15 g、栀子10 g、淡豆豉10 g、牛蒡子10 g、板蓝根12 g、青黛10 g、瓜蒌10 g、桔梗10 g、薄荷10 g、炙枇杷叶15 g、蝉蜕8 g、炙甘草6 g，3剂。7月9日复诊：患儿咳嗽减轻，舌红苔少。查体见咽充血较前减轻，双侧扁桃体肿大，外院复查MP|IgM阴性。因病程日久，证当属阴虚肺燥，在前方基础上加减。处方：桑叶10 g、杏仁10 g、北沙参10 g、麦冬10 g、牛蒡子10 g、桔梗10 g、青黛10 g、瓜蒌10 g、炙枇杷叶15 g、蝉蜕8 g、炙甘草6 g、白芍10 g， 2剂后病愈。
按：肝为刚脏，体阴而用阳，阴液足则阳不亢。小儿本“阴常不足”，且患儿久咳，则肺虚阴伤，阴伤则阳亢，肺虚则金不制木，故木亢侮金，发为痉咳。治疗本应养阴润肺止咳，但患儿就诊时，仍有流涕等表证，故治疗上应先解表达邪，以令邪热不得入内而愈伤阴液，同时辅以清肝止痉。方选桑杏汤清宣解表，合青黛、蝉蜕等泻肝止痉，桔梗、杏仁、炙枇杷叶等润肺止咳。药后，患儿邪去咳减，实验室指标转阴，此时当养阴以制阳，柔肝以止痉，润肺以止咳，故在前方的基础上去清宣之薄荷、板蓝根，而加清润柔肝之北沙参、白芍、麦冬，药尽病愈。
【参考文献】
\[1\]薛辛东.儿科学（八年制及七年制临床医学用）\[M\].北京：人民卫生出版社，2005：291.
\[2\]汤文红，曹秀章.小儿呼吸道肺炎支原体感染发病趋势及临床分析\[J\].临床儿科杂志，2005，23(8):562-563.
\[3\]袁壮，董宗祈，赵顺英，等.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题\[J\].中国实用儿科杂志,2002,17(8):449-457.
作者单位：成都中医药大学，四川成都610075