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【摘要】 结合钱乙所制方剂中对升降药物的运用，剖析了其依据小儿病机、病位、病势、病性以及药物的升降开阖，着眼于“动”的制方机理。
【关键词】 升降药物；制方机理；钱乙；小儿
儿科宗师钱乙学术上远溯灵素、近师南阳，其学生阎季忠编撰而成的《小儿药证直诀》集钱乙学术思想之大成，亘古至今，奉为儿科之经典。钱乙创制新方严谨，化裁古方灵睿，方中对升降药物的运用更是独具匠心、机圆理活。《四库提要》云：“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门，而其书亦为幼科之鼻祖，后人得其绪论，往往有回生之功。”所言实不为过。古今医者，探究钱乙学说者甚众，然而从运用升降药物的角度阐发其制方机理者鲜矣。本文试通过剖析《小儿药证直诀》中钱乙的几个方剂来阐述己见，以冀探赜索隐，启微发渐。
1 方剂解析
1.1 斡旋气机，升降并施疗脏寒
《小儿药证直诀·诸方》：“当归汤治小儿夜啼者，脏寒而腹痛也。面青手冷，不吮乳者也。”当归汤组成：当归、白芍、人参、炙甘草、桔梗、陈皮。
分析：当归汤为虚寒性腹痛而设。盖小儿混沌初开，脏腑始成，若禀赋不足或后天失养，易致脏腑虚损。虚寒内生则中气不运，气虚凝塞，不通则痛，故见面青手冷，腹痛夜啼。治疗虽在补益气血，温中散寒，但启运气机有助于阳气恢复和气血调畅，所以当归汤并不单纯选用人参、当归、白芍、甘草补气和中、养血缓急，而是配以桔梗、陈皮斡旋气机。桔梗一味，盖属舟楫，其气轻浮上升。《重庆堂随笔》认为：“桔梗开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也。肺气开则腑气通，故亦治腹痛下利，昔人谓其升中有降者是矣。”陈皮其气温平，善于通达，《别录》谓其“下气”。二药合用，升降并施，温运中宫，使补而不滞，通则不痛，有如旭日升天，阴霾自除。
1.2 升津为主，降润为辅治虚热
《小儿药证直诀·五脏辨证》：“生犀散 治目淡红，心虚热。”生犀散组成：生犀角、干葛根、柴胡、赤芍、地骨皮、炙甘草。
分析：小儿阴常不足，且心为火脏，若阴亏血少，则水不制火，虚火上炎故见目淡红。治疗似以养心阴、清虚热足矣，但人体是一个有机的整体，心居上焦，肝肾居下焦。在生理上，心肾相交，心之阴血的充盈有赖于肝阴肾水的上济；在病理上，肝肾阴亏，水不济火，亦可导致或加重心之虚热。所以在治疗上，滋养肝肾亦有助于平复心火虚热，生犀散的药物组成正体现了这一观点。根据祖国医学理论，“诸根皆升”，故生犀散取干葛根、柴胡根升津入心。李杲曰：“干葛，其气轻浮，鼓舞胃气上升，生津液，又解肌热。”叶天士指出：“柴胡轻清，升达胆气，胆气条达则十一脏从之宣化。”历代许多医家都认为柴胡非但不劫肝阴，反而是养阴之佐品，可疗肝阴之不足，如《医宗已任编》之滋水清肝饮、滋肾生肝饮等均系六味地黄丸合柴胡加柔肝之品，且柴葛二药升提之性又有助于肝肾之阴液的上承。地骨皮为枸杞之根皮，甘淡而不腻，《本草述钩元》认为：“地骨皮能裕真阴之化源，而不伤元阳，故与苦寒药特殊。”赤芍可柔肝敛阴，与地骨皮相伍，降润肝肾，以济水源。诸药协同，滋而不腻，升津降润，药到病所，犹如雾露之溉，心之虚热可平。
1.3 降泻为主，升散为辅清肝火
《小儿药证直诀·五脏辨证》：“泻青丸 治肝热搐搦，脉洪实。”泻青丸组成：当归、龙胆草、川芎、栀子、川大黄、羌活、防风。
分析：小儿肝常有余，外感内伤，引动肝火，风火相煽，则抽搐不已，角弓反张。故泻青丸以龙胆草、大黄、栀子苦降清火，通腑泄热，使实火从二便而出；辅以当归养血柔肝，与泻火之品合用，寓补于泻。但肝喜升而恶降，喜散而恶敛，治疗肝热不能概用寒降之品，且小儿乃“稚阴稚阳”之体，虽曰“肝有泻而无补”，但泻之过甚，易伐生生之气，难免变生他证，故方中又以川芎、羌活、防风寓升于降。朱震亨曰：“川芎味辛，但能升而不能下守。”《本草经疏》谓“防风治风通用，升发而能散”。《雷公炮制药性解》则认为“羌活气清属阳，善行气分，舒而不敛，升而能沉”。川芎、防风、羌活3味升药既可开郁，又能散邪，与降泻药并用，使得降中有升，舒而平之，与肝之生理病理特点相吻合，方得泻而无伤正气。
1.4 升清举陷，启运脾阳止吐泻
《小儿药证直诀·五脏辨证》：“白术散治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服。”白术散组成：葛根、藿香叶、木香、人参、白术、茯苓、甘草。
分析：脾胃居中焦，中焦乃气机升降之枢纽，脾以升为和，胃以降为顺。小儿脾常不足，若饮食不洁或过食生冷油腻之品，均可造成脾胃损伤。脾失健运，清气不升，则水反为湿，谷反为滞；胃失和降，浊气上逆，故见呕吐。吐泻日久，伤津耗液，终致脾阳虚陷，津液苦竭，气血皆虚。脾以运为补，白术散虽以人参补益中洲，妙在更用木香、藿香斡旋气机、运脾和胃，复以葛根升举脾阳、生津止泻；白术、茯苓降胃气以止呕。《本草纲目》曰：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。”《本草正义》称藿香乃醒脾快胃、振动清阳之妙品。《本草逢源》指出：“葛根轻浮，生用则升阳生津，熟用则鼓舞胃气，故治胃虚作渴，七味白术散用之。”综观全方，有升、有降、有补，切中病机，冀阳气升腾，津液灌注，升降有制，脾气来复，则泄泻呕吐可愈。
2 体会
从以上方例中可以看出，钱乙对升降药物的应用刻意求新、斟酌通变，或立足于扶正，或着眼于祛邪，不仅为后世医家创制了验之有效的方剂，更重要的是拓展了习医者的思路，笔者在读书和临诊时潜心揣摩，颇受启发，综而言之，体会有四：
(1)钱乙制方着眼于“动”，甚合小儿生理病理特点，确实有助于气机启运，阳气恢复。中医历来重视气机运行，如《内经》就有“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”之论，何况小儿五脏六腑全而未壮，犹如旭日初生，草木方萌，气机的升降出入、舒展条达更显得重要，但小儿毕竟“稚阳体，邪易干”，不论外感内伤，虚实之证，病程中始终贯穿着气机失调、阴阳逆乱，所以小儿患病常表现为功能上的不足。又由于小儿脏气清灵，随拨随应，临床虽见病情严重，但一俟脏气启运，阳气来复，则急症、重症亦豁然而愈。升降药物着眼于“动”，对脏腑功能的恢复颇有帮助，或入补剂，或入泻方，可与他药相得益彰，譬如钱氏当归汤治疗脏寒夜啼并非专用温脏之品；泻青丸治疗肝热顺其升发之性。
(2)治病用药一定要考虑到病位、病势、病性以及药物的升降开阖。如上焦虚证，多配以升药，然有时亦当着眼于上而立足于下，升降并施，生犀散是也。病势的趋向也是指导升降药物运用的关键，如以钱氏葶苈丸治疗乳食冲肺而致的“咳嗽面赤痰喘”，盖因胃气以降为顺，现逆而冲肺，其病势向上，故方中首用葶苈子、牵牛子降浊去滞，下气肃肺，使气顺痰消，则咳止喘平。又如脾气以升为健，若脾虚气弱，清阳下陷，其病势向下，治疗又须升阳举陷，折其病势，《内经》“高者抑之，下者举之”，此之谓也。一般而言，病性属实证、热证，可选用降泻药物，使实热之邪从下焦而解。但由于小儿具有“易寒易热、易虚易实”的病理特点，一味降泻恐有矫枉过正，导致医源性疾病之弊。临床上每每可见有些患儿即使疾病向愈，但日后反复感染，脾胃衰败，原因之一就在于医者过用苦寒、攻伐、竣下之剂，而致患儿正气损伤，贻害无穷，为医不可不防。而钱乙在降泻剂中配以升药，使峻中有缓，诚为后世医家之楷模。
(3)升降药物若一药多能，可防处方过于庞杂。纵观《小儿药证直诀》诸方，多颇简练，药专力宏，君臣佐使，井然有序，其原因就在选择一药多能、兼顾他症。如七味白术散治疗脾阳虚陷，久泄伤津，方中葛根一味“妙在非徒如瓜蒌但浥阴津，亦非徒如升麻但升阳气，而能兼擅二者之长”（《本草疏正》）；又如生犀散治“目淡红，心虚热”，方中柴胡、葛根既能升津，又可散热；再如泻青丸治肝经实热，川芎、羌活、防风亦具有且升且散之功用。
(4)升降药物和理气温运之品配合使用，可提高临床疗效。如颇负盛名的钱氏七味白术散以木香、藿香疏化运脾协助葛根升阳举陷，古今医者有口皆碑，盖因气机启运，枢机畅利，脾胃升降方能自如。
作者单位：福建省福州市中医医院，福建福州 350001