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【摘要】 对小儿难治性肾病辨证论治进行探讨，并体会到中西医结合治疗疗效较好；大剂量服用激素时滋阴降火药宜早用；对激素耐药型肾病在中医辨证论治的基础上，佐用活血化瘀药，能提高疗效，少走弯路。
【关键词】 难治性肾病；辨证论治；儿童
难治性肾病是指原发性肾病中频繁复发、激素依赖和激素耐药病例的总称。但难治性肾病不包括由于激素剂量不足，未经正规治疗或反复感染所致的“难治”病例。笔者参阅有关文献，结合临床实践，对小儿难治性肾病的辨证论治进行了探讨，敬请同道斧正。
1 根据激素不同用药阶段的辨证论治[1]
1.1 未用激素或初用激素阶段
辨证多为肺脾气虚、水湿内停。症见肢体浮肿，面目为著，重者全身浮肿，皮肤光亮，倦怠乏力，纳呆便溏，易出汗，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。治法：健脾益气，宣肺利水。方用防己黄芪汤合五苓散加减，药用黄芪、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子、桂枝、防己。加减：浮肿明显加五皮饮以利水消肿；伴咳嗽喘息加麻黄、杏仁、桔梗宣肺止咳；常自汗出而易感冒者重用黄芪，加防风、牡蛎益气固表；伴腰脊酸痛加五味子、菟丝子、肉苁蓉以滋肾气。
1.2 大剂量激素诱导缓解阶段
大剂量激素用到4周左右出现肝肾阴虚、虚火上浮。症见浮肿或轻或重，头痛头晕，面色潮红，口干心烦，手足心热或有潮热，腰酸腿困，舌红少苔或剥苔，脉细数。治宜滋阴补肾，平肝潜阳。方用知柏地黄丸加减，药用熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、知母、黄柏、女贞子、旱莲草。加减：肝阴虚突出者加沙参、沙苑子、菊花、夏枯草养肝平肝；肾阴虚突出者加枸杞子、五味子、天冬滋阴补肾；阴虚火旺明显者重用生地黄、知母、黄柏滋阴降火。现代药理研究认为，滋阴降火药能拮抗外源性激素对下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴系统的抑制作用，对肾上腺有一定的保护作用，免于腺体萎缩[2]。
1.3 激素隔日服用阶段
阴虚火旺症状逐渐减轻，脾肾气虚症状逐渐明显。症见水肿，腰以下肿甚，疲乏无力，动辄汗出，纳差，舌淡胖，苔白滑，脉沉细缓。治宜健脾补肾。方用补中益气汤合金匮肾气丸加减，药用人参、黄芪、白术、当归、肉桂、附片、熟地黄、补骨脂、巴戟天、生姜皮、猪苓、泽泻。
1.4 激素减量阶段
蛋白尿持续不消，出现一派脾肾阳虚表现。症见面色苍白，水肿明显，腰以下为甚，按之深陷难起，甚至伴有胸水、腹水或阴囊积液，形寒肢冷，精神不振，小便短少不利，纳少便溏，舌胖苔白滑，脉沉细无力。治宜温肾健脾，化气行水。偏肾阳虚者用真武汤合黄芪桂枝五物汤加减，药用制附子、干姜、黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻。偏脾阳虚者用实脾饮加减，药用制附子、干姜、黄芪、白术、茯苓、草果、厚朴、木香。加减：肾阳虚明显者加淫羊藿、仙茅、巴戟天、杜仲等以增强温补肾阳之力；浮肿明显配五苓散以增强利水作用；在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、陈皮、沉香以助气化，加强利尿。现代药理研究认为，温补肾阳药可以对抗激素对胸腺及脾脏的抑制作用，并能促使肾上腺肥大，能在一定程度上减弱外源激素对肾上腺的抑制作用，减轻患者对外源性激素的依赖，有利于激素的撤减，减少复发[2]。
2 针对西药副作用的辨证论治
2.1 阴虚内热
大剂量应用激素时可见该证型（见前述大剂量激素诱导缓解阶段出现肝肾阴虚、虚火上浮）。
2.2 阴虚毒热
见于应用激素伴有感染者，以生疮疡伴憎寒壮热为特点，可见咽喉化脓灶、肺炎、腹膜炎、丹毒等。治宜解毒凉血。方用五味消毒饮加生地黄、玄参、知母、牛膝、生甘草。现代药理研究证实，清热解毒药能激活T细胞，提高淋巴母细胞转化率，增强白细胞和吞噬细胞功能，从而预防并控制感染[3]。可在各型辨证的基础上选择应用，严重感染者，配合有效抗生素治疗。
2.3 毒伤血络
见于肾炎性肾病或应用免疫抑制剂出现出血性膀胱炎，以血尿为特点（包括肉眼血尿和镜下血尿）。治宜解毒凉血止血。方用小蓟饮子加减，药用大小蓟、生地黄、仙鹤草、白茅根、竹叶、生蒲黄、猪苓、泽泻、藕节、延胡索、乌药、滑石、甘草。
2.4 脾肾虚损
见于应用环磷酰胺之后脱发、性腺损害，反复浮肿。治宜补肾健脾。方用补肾地黄丸加减，药用熟地黄、山茱萸、菟丝子、枸杞子、山药、生黄芪、何首乌、川芎、丹参、赤白芍、女贞子、胡桃肉、淫羊藿。
2.5 胃气上逆
见于应用环磷酰胺之后出现恶心、呕吐、胃脘腹部不适、纳差等。治宜和胃降逆。方用香砂六君子汤加减，药用木香、砂仁、党参、茯苓、白术、陈皮、半夏、山药、枳壳、柿蒂、甘草。
2.6 气血两虚
见于应用氮芥、环磷酰胺、长春新碱后出现骨髓抑制、免疫功能低下。治宜补气养血。方用八珍汤加减，药用人参、黄芪、白术、茯苓、当归、川芎、熟地黄、何首乌、白芍、甘草。
2.7 气血脾肾亏虚
见于应用长春新碱后出现神经系统毒性，表现为四肢麻木、感觉异常、腱反射消失等。一旦出现此症应立即停药，并服用中药。治宜补气养血，滋补肝肾。方用右归丸合八珍汤加减，药用人参、黄芪、当归、川芎、何首乌、菟丝子、熟地黄、补骨脂、巴戟天、淫羊藿、杜仲。
3 体会
难治性肾病是儿科临床的难题之一，笔者在临床上体会到中西医结合治疗较单纯西医治疗疗效好；在大剂量服用激素时滋阴降火药宜早用，当大剂量激素用到出现肝肾阴虚、虚火上浮的苗头，仅见舌苔转薄，舌质转红时即用知柏地黄丸加减，可大大提高疗效；对激素耐药型肾病在中医辨证用药的基础上，无论有无瘀血的证据，均佐用活血化瘀药，能提高其缓解率，或在初始中医辨证论治的基础上佐用活血化瘀药，可提高疗效，少走弯路。
【参考文献】
\[1\]魏连波.中医如何配合激素治疗肾病综合征？\[J\].中医杂志，2006，47（1）：72-73.
\[2\]周凤龙,王志国,翟志强.肾病综合征\[M\].北京:中国中医药出版社，1993:240-241.
\[3\]高学敏.中药学\[M\].北京:人民卫生出版社,2000:1205.
作者单位：陕西中医学院,陕西咸阳 712046