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【摘要】 从中医和西医两个方面阐发了瘀血在过敏性紫癜中的重要地位，同时探讨了从瘀论治的方药。
【关键词】 儿童;过敏性紫癜;从瘀论治
过敏性紫癜是儿童时期常见的毛细血管变态反应性疾病，其突出的病理改变为广泛性坏死性小血管炎，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛和肾炎等症为主要临床表现。病因不清，多数患儿发病前有呼吸道感染史，部分患儿与食物或药物过敏、昆虫叮咬、疫苗接种及接触某些化学物质有关。从临床症状来看，当属于中医学“血证”范畴。古籍中所记载的“葡萄疫”“肌衄”“紫癜风”等病证，与本病有相似之处。伴发肾脏损伤时，又与便血、尿血、水肿相关。本病的病因病机涉及风、湿、热、毒、瘀、虚等，其中瘀贯穿本病始终，是本病发生、发展和复发的重要因素。本文就瘀的成因及活血化瘀法在小儿过敏性紫癜中的应用进行探讨。
1 瘀血是小儿过敏性紫癜的主要病理基础
小儿过敏性紫癜的发生、发展机理复杂，各医家对其认识各不相同，所谓“仁者见仁，智者见智”，治疗也有所偏重，但均认为瘀血是一重要因素，贯穿该病始终。但由于本病病因复杂、病程较长、体质强弱及发病后的不同阶段等因素的差异，使血瘀形成机理也不尽相同，现分述如下。
1.1 因热致瘀
过敏性紫癜的发生与热邪密切相关。目前多数医家认为过敏性紫癜的发生多由于患儿素体热伏血分，加之外感六淫之邪或疫疠之气，与营血相搏，灼伤血络，血不循经，溢于脉外，发为紫癜。如《小儿卫生总微方论》所言：“小儿诸溢血者，由热乘于血分，血浮热则流溢……血随经络虚处者溢，自皮孔中出也。”李用粹在《证治汇补》里也曾说“热极沸腾发为斑……热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑”，明确说明紫斑的发生是由于热邪郁于皮肤，与气血相搏，血行失常，溢于脉外而发。而小儿稚阴稚阳，外邪更易入里化热，故紫癜多见于小儿。热为阳邪，易耗血动血，易于成瘀。如叶天士曰：“外感热病入血分易致血热血瘀。”《金匮要略》中也云：“风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞。”王清任更形象地说明了热邪导致瘀血过程，他在《医林改错》中说：“血受热则煎熬成块。”
1.2 因湿致瘀
湿为阴邪，其性重浊，易阻遏气机，损伤阳气，其性趋下，易袭阴位。过敏性紫癜的患儿紫癜多发于双下肢（膝关节以下），伴关节疼痛、活动不利、腹痛、便血，易反复发作，严重者可见水肿，这均与湿邪性质相一致。湿邪分外湿和内湿。外湿多由于患儿饮食不节，过食辛辣刺激或虾蟹等动风之品，食之不化而成湿；内湿多由于患儿素体脾虚，运化失司，水谷不化津液，反化为水湿，湿困脾土，更影响脾土运化功能。不论外湿或者内湿，郁久化热，湿热互结，熏发于肌肤，血液外溢而成紫癜。湿邪即成，最易困阻中焦，碍气伤阳，阳气不布，则血行不畅，“气行血行，气滞血瘀”，故日久成瘀，瘀血阻滞，导致津液外渗而为湿，湿瘀互为因果，终致湿瘀互结。因此湿盛则瘀重，瘀重则湿更难化。正如朱丹溪所言：“血受湿热,久必凝浊。”
1.3 气虚致瘀
正虚是紫癜发病的内因。《素问·评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚。”紫癜发病与素体正气亏虚或久病耗伤正气有关。气血关系密切，“血随气行，气为血帅”，血的运行靠气来推动。紫癜患儿由于素体脾胃虚弱、或饮食不节伤及脾胃、或早期反复使用凉血解毒之品伤及脾胃以及某些患儿长期使用激素和其他免疫抑制剂，损伤人体正气，致使脾气不足，推动无力，血行凝滞，正如王清任所言：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必行而为瘀，此乃气虚血瘀也。”或者由于气不摄血，血不循经，溢于脉外而成瘀血；气虚日久，必伤及阳气，阳气虚则内寒，寒则血液凝滞而成瘀血。如《素问》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”
1.4 阴虚致瘀
过敏性紫癜一般分为急性期和迁延期，前期多实，后期多虚。早期以血分热盛为主，热为阳邪，最易迫津外泄，消灼阴液，或者由于长期使用激素，造成肾上腺皮质功能“耗竭”，而这种耗竭的本质是肝肾阴虚，加之小儿阳常有余，阴常不足，从而造成患儿阴虚火旺的体质，故患儿可见口渴、颧红、多汗、烦躁等症状。津血同源，津血互化，津亏则血少，脉道失于濡润，涩而不通则瘀。正所为“夺汗者无血”，而周学海也言：“血犹舟也，津液者水也。”“夫人身之血，如胭脂然，有色有质，可粉可卓，其卓者，津液为合和也。津液为火灼竭，则血行瘀滞。”
1.5 久病致瘀
中医学认为“久病多瘀”。过敏性紫癜病程较长，反复发作，尤其伴有肾脏损害者，病程更长，久治不愈，反复发作，必定成瘀。温病学家叶天士早有“其初在气，其久入络入血”之论。《临证指南医案》多次指出：“百日久恙,血络必伤。”王清任亦言：“泻肚日久,百方不效, 是总瘀血过多，亦用此方(膈下逐瘀汤) 。”提示后人，如若久病，常法久治不效，即使无瘀血征象时，仍可以投以活血化瘀方药。
2 从瘀论治的现代研究
随着医学研究的不断深入，对于中医瘀血的概念已经突破了传统的局限，引进了一些新的实验室指标和微观病理变化，如血液流变、炎症、血小板和凝血因子等，发展了瘀血的内涵和外延，丰富了瘀血的内容，扩大了活血化瘀的适用范围。过敏性紫癜是由于循环免疫复合物在毛细血管的沉积，引发毛细血管的局部炎症反应和凝血反应，属于血管炎范畴。多年来研究证实，过敏性紫癜患儿存在明显的瘀血状态。有研究发现[1-2]，过敏性紫癜急性期，血液中血管假血友病因子、组织型纤溶酶原激活物及其抑制物等内皮细胞损伤的敏感因子明显升高，由于内皮细胞具有抗血栓作用，其严重损伤，甚至脱落、坏死，导致内皮下各种成分暴露，引发内源性和外源性凝血，导致局部血栓形成，血管狭窄，这与中医热伤血络，血液外渗相似。在血液流变学方面，王同保等[3]研究发现，过敏性紫癜无论全血黏度还是血浆黏度均增高，反映红细胞聚集能力的血沉和血沉方程K值亦增高，红细胞压积增大，提示过敏性紫癜患儿存在高黏滞血症，血流缓慢，淤滞不通。除此之外，随着对过敏性紫癜肾活检的开展和病理研究的深入，发现过敏性紫癜引发的肾脏病理改变以系膜细胞和基质增生及新月体形成为显著特征。由于系膜细胞增生和新月体形成，压迫局部毛细血管，使其塌陷、闭塞，同时伴随局部微血栓的形成，导致局部血流淤滞，甚者不通，这点与中医的瘀血概念非常相似。由此可见，不论中医还是西医，都证明过敏性紫癜存在明显的瘀血症状，故在治疗中应注意活血化瘀药物的使用。
3 从瘀论治
对于小儿过敏性紫癜的治疗，一般分为急性期和迁延期治疗。急性期多实，以驱邪为要；迁延期多虚，以扶正为主。根据不同时期，在辨证论治的基础上，应选用不同的活血化瘀药物。
3.1 清热化瘀法
本法适用于急性期由于感受风热或疫毒之气，蕴于血分，导致血热妄行者。症见：急性起病，全身皮肤紫癜散发，有痒感，色泽鲜红，大小不一或融合成片，可有发热、咽痛、腹痛、关节肿痛、血尿、心烦、口渴、大便干等，舌质红、苔薄黄、脉弦数。尿检见蛋白、红细胞等。以犀角地黄汤加减，药用水牛角、生地黄、丹参、牡丹皮、赤芍、紫草、大青叶、蝉蜕、地肤子、茜草、大蓟、小蓟等。发热重者加石膏；紫癜多者加侧柏叶；痒感明显者加防风、浮萍等。
3.2 祛湿化瘀法
本法适用于急性期湿热明显者。症见：急性起病，全身皮肤紫癜，时隐时现，斑色紫暗，尤其以双下肢和臀部多见，或已消退，身热，烦躁，口渴不欲饮或恶心，尿黄，大便稀，舌质微红，苔黄腻，脉滑数。可伴关节肿痛，或腹部疼痛；肉眼血尿或镜下血尿，也可并见蛋白尿。以三仁汤和四妙散加减，药用生薏苡仁、白豆蔻、苍术、黄柏、蒲公英、石韦、白茅根、黄芩、牛膝、丹参、牡丹皮、赤芍、茜草、大蓟、小蓟、车前草、六一散等。若湿热瘀蒸大肠、出现鲜血或果酱样大便、腹痛者，加赤石脂、槐角、地榆、延胡索、白芍等，以清热利湿、缓急止痛、敛血止血。湿热下注膀胱、出现肉眼血尿时，加用鱼腥草、益母草、白茅根等。若尿少浮肿时加泽泻等。
3.3 益气化瘀法
本法适用于迁延期脾气虚明显者。症见：起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，面色苍黄，神疲乏力，头晕心慌，纳差，便溏，舌淡苔薄，脉细无力。以归脾汤加减，药用黄芪、党参、白术、牡丹皮、丹参、桃仁、当归、鸡血藤、赤芍、仙鹤草、大蓟、小蓟等。出血不止，加云南白药（冲服）、蒲黄炭、仙鹤草、阿胶以和血养血止血；四肢欠温、畏寒恶风、腰膝酸软者为肾阳虚，加用肉苁蓉、巴戟天、补骨脂等。
3.4 养阴化瘀法
本法适用于迁延期阴虚火旺明显者。症见：皮肤紫癜时发时止，低热盗汗，手足心热，心烦少寐，大便干燥，舌红，少苔，脉细数。以茜根散加减，药用：茜草根、黄芩、阿胶、侧柏叶、生地黄、甘草等。阴虚发热明显者，加鳖甲、地骨皮、银柴胡以清血分之热；盗汗明显加煅龙骨、煅牡蛎、地骨皮、山茱萸以敛汗除蒸；阴虚火旺加黄柏、知母等。
【参考文献】
[1]王缨，唐沂，李长钢，等.儿童过敏性紫癜凝血状态改变及其机制研究探讨[J].中国小儿血液，2003,18(5)：199-203.
[2]付红梅，倪俊学，李平，等.过敏性紫癜患儿凝血状态的变化[J].实用儿科临床杂志，2004,19(1)：47-48.
[3]王同保,秦艳,李丽芳，等.过敏性紫癜患儿血液流变学改变[J].中华儿科杂志,1997,35(2):101.
作者单位：南京中医药大学,江苏 南京 210029