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【摘要】 从病因病机、诊断、中西医治疗几个方面综述了近几年来对小儿多发性抽动症的研究进展，以期为多发性抽动症的治疗开阔思路。
【关键词】 小儿;多发性抽动症;综述
多发性抽动症，又称为抽动—秽语综合征、Tourette综合征(TS)。近年来，TS有增多的趋势，其原因可能与对本病的认识提高，加上环境因素及心理因素的影响有关。多发性抽动症已成为儿童的一种常见病，严重影响儿童的生活、学习及心理发展。长期以来，西医对多发性抽动症的治疗多采用氟哌啶醇、泰必利等药物，虽有一定疗效，但复发率偏高，长期用药，不良反应明显。中医药治疗该病显示出独特优势，具有一定疗效。现从以下几个方面就小儿多发性抽动症的认识综述如下：
1病因病机研究
该病的病因和发病机制目前尚未完全明了，其发病可能与遗传因素、神经递质失衡、心理因素和环境因素等诸多方面有关。《内经·病机十九条》云：“诸风掉眩，皆属于肝，热盛动风，风胜则动。”《小儿药证直诀·肝有风甚》指出：“风病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不胜任，故目连扎也。”《景岳全书·小儿则》：“凡惊风之实邪，惟痰火为最而风火次之。”《证治要诀·不寐》提出：“大抵惊悸、健忘、怔忡、失志、不寐，皆是痰涎扰心，以致心气不足。”
2诊断
TS的诊断系采用病史描述性方法，依据临床表现进行描述性诊断:(1)18岁以前起病;(2)多种运动性抽动和一种或多种发声性抽动;(3)抽动几乎天天发生，一天多次，病程在1年以上;(4)除外癫痫肌阵挛发作、Wilson病、舞蹈病和病毒后脑炎等。近年提出了原发性和继发性TS新观点，原发性TS主要与遗传因素有关，而继发性TS主要与非遗传因素有关。
3西医治疗
近年对于多发性抽动症的药物治疗有很多报道，以下对其中的主要药物进行综述。
3.1多巴胺受体阻滞剂
(1)氟哌啶醇。属于丁酰苯类，自1961年开始治疗抽动障碍，至今仍是治疗该病的首选药物。贾海燕[1]1999年报道采用小剂量氟哌啶醇治疗多发性抽动症14例效果良好，该组资料表明用量在0.025 mg/(kg·d)时即可有50 %病例的症状得到控制，用量在0.05 mg/(kg·d)时即可控制全部病例的症状。王文光等[2]亦报道小剂量氟哌啶醇结合支持性心理治疗抽动-秽语综合征获良效。该药不良反应较大，可有嗜睡、认知迟钝、锥体外系反应，通常加服等量的安坦。用药应注意个体化，小剂量开始，一般以0.25～0.5 mg/d开始，渐增至有效剂量，常用治疗量为2～8 mg/d，分2～3次口服。部分病例停药后症状再次出现。葛卓黎等[3]通过用小剂量长疗程氟哌啶醇治疗多发性抽动症126例的观察研究，提出剂量在0.025 mg/(kg·d)时即可控制全部症状，减药和撤药过程应慢，疗程宜3～6月或更长。(2)泰比利。系一种含甲砜基的邻茴香酰衍生物，属苯甲酰胺类，具有选择性阻滞多巴胺受体的作用，不良反应较氟哌啶醇少，耐受性好，为国内较常应用的药物。吴北燕等[4]1997年报道泰必利应用于多发性抽动症病人疗效确切，起始剂量为每次50 mg，然后根据情况适当增加剂量，以300～450 mg/d为适宜治疗量。该药不良反应少而轻，有头昏、乏力、嗜睡、胃肠道反应等，一般无须特殊处理，但疗效不及氟哌啶醇。(3)其他多巴胺受体阻滞剂如舒必利、匹喹酮、丁苯喹酮，有国外学者报道使用。
3.2选择性单胺能拮抗剂
该类药有氯氮平、利培酮以及奥兰平等。我国近年报道最多的为利培酮，其商品名为维思通，与多巴胺能的D2受体和5-羟色胺能的5HT2受体有很高的亲和力，从而对中枢神经系统多巴胺和5-羟色胺具有拮抗作用。我国学者周锦泉[5]观察89例抽动—秽语综合征患者，均予以利培酮治疗，有效率87.6 %。
3.3中枢性α-受体激动剂
可乐定为α肾上腺素能阻滞剂，尤其作用于α2肾上腺能受体，减弱中枢去甲肾上腺能的活动，尤其对于伴有行为问题如注意缺陷多动障碍可首选该药治疗，国外使用该药较多。可乐定的剂型有口服片和经皮肤治疗的贴片。钟佑泉等[6]于2000年报道可乐定皮肤贴片治疗多发性抽动症疗效肯定，使用依从性好，简单方便，不良反应轻微，主要是镇静，大剂量时可能出现低血压，不可骤停用药。
3.4其他
丙戊酸钠治疗多发性抽动症的机制可能与提高脑内γ-氨基丁酸水平有关。丙戊酸类制剂治疗TS国内报告较少，朱梅芳[7]在1997年曾报道使用丙戊酸钠控释片治疗TS有效。王家勤[8]于1999年4月采用德巴金缓释片添加治疗学龄期儿童难治性TS疗效明显。此外，肌苷是嘌呤类代谢产物，常与其他治疗TS的药物合用。
4中医药治疗
4.1从肝辨治
朱先康等[9]认为小儿身体无论什么部位抽动，皆属于风。小儿肝常有余，神气怯弱，肝属木而主风，风善行而数变。无论外感六淫或内伤饮食，还是责罚训斥，均可因受邪或气滞郁热而导致肝木旺盛。张莹莹等[10]从肝论治抽动—秽语综合征，其立论依据为：①抽动—秽语综合征发病的根源在于肝失疏泄;②肝主筋、主动，肝病及筋可表现多部位抽动症状;③抽动—秽语综合征伴有行为障碍与肝藏魂的功能失调有关。自拟钩藤郁金汤治疗，临床观察近期疗效与氟哌啶醇相当，远期疗效优于氟哌啶醇，未见毒副作用。黄育志等[11]亦从肝论治，并根据患儿表现提出治肝之法有平肝、清肝、柔肝、疏肝之分。具体治法：①平肝是治疗多发性抽动症的基本方法，适用于头面部动作较多者，予天麻钩藤饮加减治疗;②清肝泻火明目是治疗小儿抽动症之瞬目症的主要方法，以龙胆泻肝汤加减治疗;③养血柔肝主要用于以四肢动作为主要表现者，自拟柔肝煎治疗;④疏肝健脾化痰主要用于口鼻动作较多者，采用柴胡疏肝饮加减。陈伟斌等[12]将其辨证为肝郁化火动风和肝肾阴虚动风两证，临证运用丹栀逍遥散与六味地黄汤加减施治，加用针刺治疗，穴位取百会、大椎、神门、肝俞、胆俞等，总有效率达91.7 %。
4.2从痰饮辨证
张霞等[13]认为小儿多发性抽动症属“痰饮”范畴，病因病机与“痰”和“瘀”有关。痰凝则血瘀，血瘀则痰滞，痰瘀互结，可产生各种复杂表相，并使病证缠绵难愈。治疗以涤痰化瘀为大法，用涤痰汤为主方随证加减，结果显示疗效明显，作用维持时间较长。朱先康等[14]依据“怪病多因痰作祟”，结合患儿常喉中有痰声，或作咳痰状，此为“痰”之征，认为病机主要是肾虚肝旺、风痰阻络，治以熄风豁痰之法，取得较为满意疗效。
4.3从脾辨证
艾小文等[15]认为脾运失健、脾虚肝旺为病之本，脾虚痰湿内生，肝旺生风生热，从脾论治小儿抽动—秽语综合征，治以运脾化痰、熄风止痉，方用陈皮、半夏、钩藤、丹参、菊花、防风、天麻、生龙骨、全蝎等治疗。张帆等[16]从五行学说分析，土虚金弱木旺，土不生金，肺金不足，内外风动是导致该病的原因之一，方以六君子汤益气健脾、培土生金，土旺则肝木自平。临床发现，应用本法，不仅治愈抽动症状，也可改善患儿面色、食欲、免疫能力等全身状况。方思远[17]认为脾虚是本病的病理基础，风动痰扰是本病的主要病机，健脾化痰熄风是治疗本病的有效方法，并自拟“治抽动方”，药用党参、钩藤、茯苓、半夏、僵蚕、陈皮、全蝎、天竺黄、黄芪、牡蛎等随证加减治疗，取得较好的疗效。
4.4从肝肾辨证
孔群等[18]认为“脏腑柔弱、阴阳稚嫩、神气怯弱”是小儿对多发性抽动具有易感性的体质和内因，而肾虚肝旺、风阳鼓动是小儿抽动的基本病机，风、痰是本病的主要病理因素。因此提出滋阴平肝、熄风化痰的基本治法。朱先康等[9]认为肾虚肝旺、风痰阻络是本病的主要证型，以滋肾平肝、熄风涤痰为主要治疗方法，选用“定抽颗粒”治疗，效果优于西药泰必利治疗。邹治文等[19]认为本病最突出的症状是“抽动”，肝主筋，故其病位在肝。肝肾同源，肾阴不足，肝阴亦虚，阴虚则肝阳偏亢。治疗上根据“治病必求本”的原则，采用“滋肾平肝”系列方，不但能控制多发性抽动，消除喉声，同时能增强记忆力，集中注意力，增加食欲，改善睡眠，消除易惊、遗尿等症状。从而起到增强体质、全面调节、不再复发的作用，充分体现了中医治病的整体观念。
综上所述，随着我国家庭成员结构的改变，生活节奏的快速变化，儿童心理承受压力加重，抽动障碍的患病率呈增加趋势。多发性抽动症一般预后良好，多数患儿到了成年症状可完全缓解或减轻。少数患儿经久不愈，由此引发或伴发心理行为障碍亦应注意治疗，在药物治疗同时辅以心理治疗。中药治疗在扶正祛邪总原则的指导下，根据不同阶段的证候分别辨治，显示了明显的优势，从而为治疗多发性抽动症开阔了思路。
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