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［摘要］ 目的 应用组织多普勒成像（TDI）技术测定冠心病病人左心室长轴功能，并探讨其临床应用价值。方法 选择在我院接受治疗的冠心病病人48例，应用TDI技术获得二尖瓣环沿左心室长轴的运动频谱，测量收缩期心肌峰值运动速度（SM）、收缩期位移（DS）及收缩前期时间（PCTM），舒张早期心肌峰值运动速度（EM），心房收缩期心肌峰值运动速度（AM），计算EM/AM比值及左心室射血分数（EF）。结果 冠心病组与正常对照组比较，SM和DS显著减小（t=2.78、9.61，P<0.01）；PCTM显著增加（t=2.49，P<0.05）；EM显著减小（t=5.45，P<0.01）；EM/AM比值显著减小（t=4.94，P<0.01）；冠心病病人SM和DS与EF、EM呈明显正相关（r=0.58~0.72，P<0.01）。结论 冠心病病人存在左心室长轴功能受损，TDI技术为准确评价左心室长轴功能提供了一条新途径。
［关键词］ 超声检查，多普勒；心室功能，左；冠状动脉疾病
EVALUATION OF THE LEFT VENTRICULAR LONGAXIS FUNCTION IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE WITH TISSUE DOPPLER IMAGING
SONG MINGFANG, LI RONG, WANG ZHIBIN, et al
(Department of Special Treatment, The Second Sanatorium, Ji′nan Military Area of The PLA，Qingdao 266071,China)
［ABSTRACT］ObjectiveTo measure the left ventricular longaxis function in patients with coronary artery disease and to investigate its clinical significance. MethodsThe longaxis function parameters were measured with tissue Doppler imaging (TDI) in 48 patients with coronary artery disease in mitral annulus level, including peak systolic velocity (SM) and excursion (DS), the time interval from ECG Q wave to SM (PCTM), early diastolic peak velocity (EM), late diastolic peak velocity (AM) and EM/ AM. ResultsCompared with the control group, SM and DS decreased (t=2.78，9.61; P<0.01); PCTM increased (t=2.49, P<0.05); EM and EM/AM decreased (t=5.45，4.94; P<0.01) in coronary artery disease group; SM and DS correlated with EF （r=0.72，0.67; P<0.01） and EM（r=0.66，0.58; P<0.01）. ConclusionLeft ventricular longaxis function is impaired in patients with coronary artery disease. TDI provides a new approach to evaluate left ventricular longaxis function in the patients.
［KEY WORDS］ultrasonography, Doppler imaging; ventricular function, left; coronary disease
超声心动图在冠心病诊断与治疗中有重要价值［1］。既往应用超声心动图技术对左心室功能的评价多侧重于左心室短轴功能方面。本研究采用组织多普勒成像(TDI)技术检测冠心病病人及正常人左心室长轴功能变化，旨在探讨TDI技术在评价冠心病病人左心室长轴功能方面的应用价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2003年1月～2005年9月在我院接受治疗的冠心病病人48例（冠心病组），其中男27例，女21例;年龄43～76岁，平均（59±7）岁。48例病人包括19例不稳定型心绞痛和29例陈旧性心肌梗死，心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级。所有病人均行冠状动脉造影术，证实有1支或多支冠状动脉病变，其中单支病变8例，双支病变21例，三支病变19例，剔除并发心律失常、瓣膜性心脏病、先天性心脏病以及二尖瓣轻度以上反流的病例。选取35例健康志愿者作为正常对照组，其中男19例，女16例；年龄45～68岁，平均(57±6)岁。
1.2 仪器
采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超声诊断仪，配备S3和S4超宽频电子相控阵探头，探头频率1.0～4.0 MHz，同步记录心电图。
1.3 研究方法
受检者均取左侧卧位，平稳呼吸，所有超声图像资料均在受检者呼气末屏气状态下获取。应用二维超声心动图在胸骨旁左心室长轴切面测量左心室收缩末内径（LVIDs）、左心室舒张末内径（LVIDd）和左房内径（LA），采用双平面Simpson公式计算左心室射血分数（EF）。应用脉冲波多普勒在心尖四腔心切面记录舒张期二尖瓣血流,测量舒张早期峰值流速（E）、心房收缩期峰值流速（A）、E/A比值和舒张早期减速时间（DT）。启动TDI，分别在心尖四腔和两腔心切面，取样容积先后置于二尖瓣环后间隔、侧壁、前壁和下壁处，记录4个位点二尖瓣环运动频谱，测量指标包括收缩期心肌峰值运动速度（SM）和收缩期位移（DS）及收缩前期时间（PCTM），舒张早期心肌峰值运动速度（EM），心房收缩期心肌峰值运动速度（AM），计算EM/AM比值。以上指标均取4个位点的平均值。每个指标至少测量3个连续心动周期，取其平均值。
1.4 统计学处理
数据以±s表示，应用SPSS 11.0统计学软件，组间变量比较采用χ2检验和非配对资料t检验，变量之间的关系进行直线相关分析。
2 结果
2.1 常规超声心动图指标比较
冠心病组与正常对照组比较，LA、LVIDd和LVIDs显著扩大(t=7.94～13.98，P<0.01)，EF显著减小（t=2.31，P<0.05）。见表1。
2.2 左心室心内血流指标比较
冠心病组与正常对照组比较，二尖瓣血流频谱E显著减小（t=3.01，P<0.01），A显著增加（t=5.79，P<0.01），E/A比值显著减小（t=2.46，P<0.05），DT无显著性差异（t=0.40，P>0.05）。见表2。
2.3 左心室长轴功能指标比较
冠心病组与正常对照组比较，SM和DS显著减小（t=2.78、9.61，P<0.01），PCTM显著增加（t=2.49，P<0.05），EM显著减小（t=5.45，P<0.01），AM变化无显著性差异（t=0.92，P>0.05），EM/AM比值显著减小（t=4.94，P<0.01）。见表3。
直线相关分析表明，冠心病病人SM和DS与EF呈明显正相关（r=0.72、0.67,P<0.01），与EM亦呈明显正相关（r=0.66、0.58,P<0.01）。
2.4 重复性检测
随机选择15例病人进行重复性测量试验，SM在观察者内变异是（5.1±5.3）%，在观察者间变异是（4.9±6.3）%；DS在观察者内变异是（6.2±7.5）%，在观察者间变异是（5.8±4.7）%；PCTM在观察者内变异是（7.3±6.1）%，在观察者间变异是（6.3±8.1）%；EM在观察者内变异是（4.2±5.2）%，观察者间变异是（5.1±5.6）%；AM在观察者内变异是（5.7±4.5）%，观察者间变异是（5.4±4.7）%。
表1 两组超声心动图测量指标比较（略）
表2 两组左心室心内血流指标的比较（略）
表3 两组左心室长轴功能指标比较（略）
3 讨论
本研究显示，冠心病组与正常对照组比较，LA、LVIDd、LVIDs显著扩大，E显著减小，A显著增加E/A比值显著减小，SM和DS显著减小，PCTM显著增加；EM显著减小，EM/AM比值显著减小，表明冠心病病人存在左心室长轴功能的减退。
由于纵行心肌纤维主要位于心内膜下及乳头肌等处，所以在缺血等病理状态下，左心室长轴功能较易受累，并可发生于短轴功能正常时。TDI技术通过测量二尖瓣环的运动速度、位移和时间等指标变化，能够对左心室长轴功能做出准确的评价［2］。本研究显示，冠心病病人SM和DS较正常人明显减低，表明冠心病病人左心室长轴收缩功能明显受损。COHEN等［3］研究显示，SM与EF呈线性相关，并且当SM>5.4cm/s时,其诊断EF>50%的灵敏度为88%，特异度为97%。可以看出SM具有快速估测左心室收缩功能的潜在价值。本研究同时显示，冠心病病人SM和DS与EF之间呈明显正相关，因此，我们认为SM和Ds能反映冠心病病人左心室的收缩功能状态。
应用二尖瓣血流频谱评价左心室舒张功能，由于存在假性正常化现象，有时使结果难以判断，而TDI技术无论在评价左心室整体还是节段舒张功能方面都有很大的优势［4］。冠心病病人由于心肌缺血和缺氧影响肌浆网对细胞液中钙离子再摄取，造成舒张早期细胞内钙离子水平下降速率减慢；缺血性心脏扩大，尤其是左心室收缩末期内径增加使左心室舒张早期弹性回缩力减弱；心肌梗死后瘢痕形成造成心肌松弛在时间和在空间上的不均质性增加，这些病理生理改变导致了冠心病病人左心室心肌松弛性减低，左心室舒张功能减退。本研究显示，冠心病病人EM及EM/AM比值较正常人显著减小，表明冠心病病人存在左心室长轴舒张功能受损。OHTE等［5］研究显示，EM与左心室收缩末容量相关。OKI等［6］发现，EM与dp/dt和τ相关，左心室松弛性受损的病人，其EM均降低，EM不依赖于左心室前负荷的变化，因而更能反应左心室的松弛状况。NAGUEH等［7］研究显示，当E/EM>10即存在舒张功能减退。另有研究显示，E/EM比值的应用还适用于评价窦性心动过速、心房颤动和肥厚型心肌病等的舒张功能。GARCIA等［8］研究以EM<8cm/s作为舒张功能不全的诊断标准，而不必再去鉴别左心室的各种充盈形式（如松弛性减退、假性正常化和限制性充盈）。OHTE等［9］选择二尖瓣血流频谱E/A<1的老年性胸痛病人（平均年龄60岁），同时行冠脉造影及TDI检查，发现EM在冠状动脉造影异常组中显著低于造影正常组，因此认为EM反映心肌缺血更为敏感。由此看出，TDI技术为准确评价冠心病病人左心室舒张功能提供了一条新途径，TDI技术结合二尖瓣血流频谱能够对冠心病病人左心室舒张功能作出更准确的评价。
实验证明，舒张早期心室松弛，左心室长轴心肌弹回并产生虹吸效应，此过程依赖于心室收缩期储存的能量。故左心室收缩功能的减退导致心室弹回及虹吸效应的减弱，引起舒张早期的充盈异常，也影响着舒张早期左心室长轴功能［10］。可以说，收缩功能是舒张功能的一个非常重要的决定因素［11］。本研究也显示，冠心病病人SM和DS与EM呈正相关，证实心脏收缩与舒张特别是与舒张早期具有密切的联系。
重复性测验显示，TDI技术检测各指标在观察者内与观察者间是稳定的，是一项较好的评价左心室舒张功能的技术。
综上所述，可以看出冠心病病人左心室长轴功能明显受损，TDI技术为准确评价左心室长轴功能提供了一个新途径。
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（本文编辑 厉建强）
（中国人民解放军济南军区青岛第二疗养院特诊科，山东 青岛 266071；青岛大学医学院附属医院心脏超声科；青岛大学医学院附属医院心外科）