玻璃体切割治疗外伤性眼内炎的效果

    ［摘要］  目的  观察玻璃体切割手术治疗外伤性眼内炎的临床效果。方法  回顾分析2001年2月～2003年8月在我院行玻璃体切割手术治疗的外伤性眼内炎病人18例的临床资料。结果  所有病人炎症得到控制，17例术后视力不变或有不同程度的提高，1例眼球萎缩，无1例眼球摘除。结论  玻璃体切割手术是治疗外伤性眼内炎的有效方法，手术越早，疗效越好。

　　［关键词］  眼内炎；玻璃体切割术；治疗结果

　　TREATMENT OF TRAUMATIC ENDOPHTHALMITIS WITH VITRECTOMY

　　WANG QING,  ZHANG WENYI,  MENG YAN,  et al

　　(Department of Ophthalmology,  The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,  Qingdao 266003,  China)
 
　　［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the clinical effect of vitrectomy for endophthalmitis.MethodsThe clinical data of 15 cases (15 eyes) of traumatic endophthalmitis treated with vitrectomy from February,  2001 to August,  2003 were analyzed retrospectively.ResultsInflammation of all the cases were controlled,  and visual acuity of 17 eyes improved. Eyeball atrophy occurred in one eye. No eyeball was extracted. ConclusionVitrectomy is an effective method for the management of traumatic endophthalmitis. The earlier the surgery,  the better the result. 

　　［KEY WORDS］endophthalmitis; vitrectomy；treatment outcome
   
　　外伤性眼内炎是一种严重毁损视功能的疾病，若不及时采取有效措施治疗，常因炎症扩散致视力丧失，眼球萎缩，甚至无法保住眼球。由于血眼屏障的因素，全身及局部应用药物治疗外伤性眼内炎的效果往往较差。近年来由于玻璃体切割手术的开展及技术的日趋完善，使外伤性眼内炎的预后有了很大的改善。本文回顾分析我院2001年2月~2003年8月行玻璃体切割联合药物治疗外伤性眼内炎病人18例的临床资料，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

　　外伤性眼内炎病人18例18眼，男16例，女2例；年龄4～58岁，平均28岁。全部病例术前均行B超或CT检查玻璃体和视网膜情况。导致眼内炎的原因：角膜穿通伤6例，巩膜穿通伤10例，金属针刺伤2例，其中12例眼内有磁性金属异物。外伤后就诊时间9 h～5 d，平均44 h。术前视力：8例无光感，7例小于0.1，另3例处于0.1～0.5之间。

　　1.2  治疗方法

　　成人在局麻下手术，儿童在全麻下手术。全部病例使用美国Alcon公司Accular玻璃体切割机，经睫状体平坦部常规三切口行闭合式玻璃体切除。术中均取玻璃体做细菌、真菌培养，涂片检查及药敏试验。玻璃体灌注液使用含10 mg/L庆大霉素的Bssplus。手术方式选择玻璃体晶状体切除术，术中仔细剥除附着在睫状突上的脓性机化膜，完全切除玻璃体。术中根据患眼情况联合巩膜外冷凝、硅胶垫压、环扎、眼内光凝、C2F6或硅油填充。本文联合巩膜外环扎者5例，眼内注气者1例，眼内硅油填充者8例。术后根据眼内液药敏试验结果全身和局部应用抗生素。

　　2  结果
　
　　18眼中5眼玻璃体细菌及真菌培养结果阳性，其中金黄色葡萄球菌2眼，表皮葡萄球菌3眼；无菌生长8眼；无记载5眼。细菌培养结果阳性的5眼中，3眼对头孢唑啉敏感，2眼对丁胺卡那霉素敏感。18眼经玻璃体切割配合全身及局部应用抗生素及糖皮质激素药物治疗，随访6～18月，炎症均得到控制。17眼术后矫正视力无改变或有不同程度的提高，其中有3眼矫正视力>0.5，1眼在0.1～0.5之间，8眼<0.1，另5眼无光感。1眼眼球萎缩，无1例眼球摘除。术后矫正视力>0.５的３例手术时间均为眼内炎确诊后2 d内。

　　3  讨论

　　外伤性眼内炎是眼球穿孔伤十分严重的并发症，其发生率各家报道不一，为2．4％～17.0％［1，2］。近年来随着玻璃体手术的开展，眼内炎的预后有了明显的改善。

　　病原菌的检测对眼内炎治疗很重要，其检出率文献报道不一。ALFARO等［3］报道眼内炎的致病菌检出率为58.3％，TRAN等［4］报道为50%，而本文的检出率为27.8%，其差异可能与病人外伤后初次就诊的时间和手术时间有关［5］。本文细菌培养为阳性的病人皆为伤后2 d内行手术者，与文献报道一致［5］。致病菌主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，分别占检出菌的40%和60%。

　　眼内炎的治疗包括内科治疗和外科治疗。由于血眼屏障的存在，药物往往很难到达眼内，所以单纯内科治疗很难达到治疗目的。经睫状体扁平部眼内注入抗生素，虽然能把药物送入眼内，取得一定的疗效，但是因不能清除病原菌的滋生物——玻璃体，其疗效受到一定的限制。玻璃体切割术不仅能够彻底清除眼内的致病菌，清除病原菌的滋生物，同时把抗生素注入眼内，而且能够直接处理眼内异物等外伤并发症，所以玻璃体切割手术是治疗外伤性眼内炎的最有效的方法。

　　眼内炎往往并发前房积脓、纤维渗出、球内异物等，手术时应首先确保手术视野，清除前房积脓或纤维渗出膜，切除晶状体。如果眼内伴有异物，首先切除异物周围的玻璃体，取出异物。人工制作后玻璃体脱离，切除后极部及周边部全部玻璃体，尽量剥除睫状突部的脓性机化膜，防止术后低眼压。如果术中发现有血管栓塞或视网膜裂孔，可实施眼内激光或冷凝术。在手术过程中最关键的是避免医源性视网膜裂孔，特别是切除周边部玻璃体时应倍加警惕，要保持视野清晰，利用低吸力高切率切割，避免牵拉视网膜。如果发生下方医源性视网膜裂孔必须联合巩膜外垫压术。

　　外伤性眼内炎手术治疗的关键在于手术时机，一旦确诊应立即行玻璃体切割术［6］。PEYMAN等［7］认为，外伤后36 h内开始治疗眼内炎，疗效最好，超过40 h者预后影响视力。本文18例中，视力高于0.5的3例皆为一经确诊为眼内炎立即手术者，相反，术后视力无提高者均为因不同原因延误了手术时机者。

　　玻璃体切割治疗外伤性眼内炎最常见的并发症是医源性视网膜裂孔。玻璃体基底部与视网膜连接紧密，加上视网膜由于细菌毒素的作用比较脆弱，在切除基底部玻璃体时容易发生医源性视网膜裂孔。本文18例中发生锯齿缘部医源性视网膜裂孔者5例，其中3例为下方裂孔，术中行巩膜外垫压术；2例上方裂孔者行眼内激光治疗。我们的体会是，行周边部玻璃体切割时应采取低吸引力、高切速，避免牵拉视网膜造成医源性视网膜裂孔。

　　总之，玻璃体切割手术是治疗外伤性眼内炎的最有效的方法，手术越早，预后越好。

　　［参考文献］

　　［1］FISCH A， SALVANET A， PRAZUCK T， et al． Epidemiology of infective  endophthalmitis in France［J］. Lancet， 1991，338:1373.

　　［2］BOLDT H C,  PULIDO J S,  BLODI C F, et al. Rural endophthalmitis［J］．Ophthalmologe， 1989，96:1772.

　　［3］ALFARO D V,  ROTH D,  LIGGETT P E,  et al ．Posttraumatic endophthalmitis. Causative organism，treatment and prevention［J］．Retina， 1994，14（3）∶206.

　　［4］TRAN T P,  LE T M,  BUI H T,  et al. Posttraumatic endophthalmitis after penetrating injury in vietnam: risk factors,  microbiological aspect and visual outcom［J］.  Klin Monatsbl Augenheilkd,  2003,220(7): 481.

　　［5］李风鸣. 眼科全书 ［M］. 北京：人民卫生出版社， 1996:3256.

　　［6］张卯年，马志中. 玻璃体显微手术学［M］. 北京：金盾出版社， 1994: 152153.

　　［7］PEYMAN G A,  SANDERS D R,  MINATAYA H,  et al. Management of endophthalmitis with pars plana vitrectomy［J］. Br J Ophthalmol,  1980,64:472.

　　（本文编辑  黄建乡）

　　［作者简介］王青（1976），女，硕士，主治医师。

　　（青岛大学医学院附属医院眼科, 山东 青岛  266003）