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［摘要］目的 观察小剂量丁哌卡因和芬太尼腰-硬联合麻醉在老年病人经尿道前列腺电切术中麻醉效果和血流动力学参数改变。方法 选择40例择期行经尿道前列腺切除术病人，年龄65～86岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，腰-硬联合穿刺，取L3～4 蛛网膜下隙注入丁哌卡因3 mg+芬太尼20 μg混合液2 mL，然后向上置入硬膜外导管4 cm，术中酌情硬膜外注入17.3 g/L碳酸利多卡因2～4 mL。观察感觉阻滞、运动阻滞和血流动力学参数变化。当收缩压（SBp）下降到12.0 kPa或原收缩压30%以下时，静注麻黄素5～10 mg，心率（HR）低于55 min-1 时，静注阿托品 0.3～0.5 mg 。结果 40例麻醉效果皆满意，腰麻前后SBp、舒张压（DBp）和HR比较无显著性差异（P>0.05）。3例 改变了手术方式和1例手术时间延长病人术中硬膜外注入了碳酸利多卡因2～4 mL，其中2例静注了麻黄素，2例 静注了阿托品。结论 小剂量丁哌卡因和芬太尼腰-硬联合麻醉在老年病人经尿道前列腺电切术中有良好的 麻醉效果和稳定的血流动力学状态。
［关键词］腰-硬联合麻醉;丁哌卡因;碳酸利多卡因;芬太尼;血流动力学;经尿道前列腺切除术
APPLICATION OF COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA IN TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE IN THE AGED
LU HUI-YUAN， YU LI， CUI HONG
（Department of Anesthesiology， The Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College， Qingdao 266042， China）
［ABSTRACT］ Objective To observe the effect of anesthesia and changes of hemodynamics produced by using low-dose bupi-vacaine-fentanyl in combined spinal-epidural anesthesia in transurethral resection of prostate（TURP） in the elderly patients. Methods Forty ASA Ⅰ-Ⅲ patients， aged 65-86 years， underwent elective TURP were involved. A puncture was performed atL3-4 interspace for subarachnoid injection with bupivacaine 3 mg plus fentanyl 20 μg， and then an epidural catheter was inserted 4 cm upward. The extent of sensation， motor blocking， and hemodynamics were recorded. When systolic blood pressure （SBp）<12.0 kPa or decreased by 30% from baseline， intravenous ephedrine，5-10 mg， was given. When heart rate <55， atropine of 0.3-0.5 mg was given intravenously. Results All patients had a satisfactory anesthesia. SBp， DBp and HR did not change sig- nificantly after anesthesia （P>0.05）. Three patients converted to open surgery and one prolonged， for whom， lidocaine carbonate 2-4 mL was injected epidurally， in addition， two of them was given a single dose of 5 mg ephedrine， and another two a single dose of 0.3 mg atropine. Conclusion A low dose of bupivacaine plus fentanyl in combined spinal-epidural anesthesia for transurethral resection of prostate in the aged may have a satisfactory anesthetic outcome and stable hemodynamics.
［KEY WORDS］ combined spinal-epidural anesthesia; bupivacaine; lidocaine carbonate; fentanyl; hemodynamics; transure-thral resection of prostate
老年病人腰麻中使用常规剂量局麻药常引起血流动力学参数的显著变化［1］。本文对老年经尿道前列腺电切术病人选用小剂量丁哌卡因和芬太尼混合液注入蛛网膜下隙，并常规置入硬膜外导管，观察 腰-硬联合麻醉效果和血流动力学参数的变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期经尿道前列腺电切术病人40例，ASAⅠ～ Ⅲ级，年龄65～86岁，平均（75.6±7.8）岁。体质量48～84 kg，平均（65.6±9.2）kg。术前心电图 异常35例，高血压36例，糖尿病13例。
1.2 麻醉方法
术前30 min病人均肌注苯巴比妥钠0.1 g，入室后监测心电图（ECG）、血压（Bp）、心率（HR）和脉 搏血氧饱和度（SpO2），开放静脉通路，输入乳酸林 格液300～500 mL，同时静注芬太尼50 μg和咪达 唑仑1 mg。几分钟后病人安静后左侧卧位，头侧略高（15°～20°），腰-硬联合穿刺，取L3～4蛛网膜下隙，10～ 15 s注入丁哌卡因3 mg+芬太尼20 μg混合液2 mL，然后向上置入硬膜外导管4 cm备用，即刻 改手术体位。麻醉中收缩压（SBp）低于12.0 kPa 或降低到原SBp的30%以下时，静注麻黄素5～10 mg。如果心率低于55 min-1静注阿托品0.3～0.5 mg ，术中根据Bp和失血量输晶体或胶体液，补血液或血浆，如果病人有痛感则静注芬太尼25～50 μg ，并酌情硬膜外追加17.3 g/L 碳酸利多卡因 2～4 mL 。
1.3 监测指标
感觉阻滞:用针尖戳刺被麻醉的皮肤区域，皮肤感觉消失节段为阻滞平面。运动阻滞:采用BRO-MAGE等级评估方法［2］。分别于给药后5 min内 每分钟测1次，以后每5～10 min测1次，30 min后每15 min 测1次感觉和运动阻滞区域，麻醉过程中 连续监测记录Bp、HR、ECG和SpO 2 。
2 结 果
手术时间（127.5±54.5）min，麻醉至手术开始时间28～42 min。病人感觉阻滞平面出现时间（40.2±20.6）s，最高平面T6～10 ，达最高平面时间（10.26±3.24）min，感觉恢复时间（5.83±1.22）h。运动阻滞起效时间（2.02±0.72）min，最大运动阻 滞时间（12.83±3.26）min，持续时间（236.70±56.68）min ，完全阻滞比例32/40。血流动力学参数变化见表1。SBp、DBp、HR给药后与给药前比较没有显著性变化（ P >0.05），其中2例使用了麻黄素，2例应用了阿托品。术中4例辅用了芬太尼，4例 硬膜外追加了局麻药，其中1例手术时间较长，3例 经尿道前列腺电切手术失败改为耻骨上经膀胱前列腺切除术。输液总量（1 487.2±146.8）mL。术中心电监测无异常改变，无恶心、呕吐和寒战反应。术后无头痛发生。表1 麻醉前后血压和心率监测结果（略）
3 讨 论
老年病人一般情况多较差，常并发高血压及血 管硬化，冠状动脉供血不足，心血管代偿功能较差，腰麻时感觉阻滞平面可以比运动阻滞平面高约2节，甚至可高达4节，而且交感神经阻滞比感觉阻滞平面更高。老年人心血管功能代偿力降低，表现为 血压心率明显降低［3］ 。本文腰-硬联合麻醉选用了小剂量丁哌卡因和芬太尼腰麻，药量小，相对而言交感和运动神经的阻滞较轻，血流动力学参数变化较轻，因此应用较少升压药和输液以维持循环的稳定，输液少减少了肺水肿的可能。BROMAGE分级皆能达到2级，大部分可达3级，腰麻时并加用小量芬太尼，术中病人几乎无痛感，证明小剂量芬太尼可增 强小剂量丁哌卡因麻醉作用，两者作用互补，使麻醉 提前出现并且延长麻醉时间［4］ 。麻醉平面上界范围有较大差异，这种麻醉范围差异主要与个体腰部脑 脊液量的多少有关［5］ 。有研究表明，选用肾上腺素治疗腰麻后低血压，对提高收缩压、心率和心排血量作用明显，对升高舒 张压和平均动脉压作用不明显，如果用麻黄素，可升 高收缩压、舒张压和平均动脉压［6］。麻黄素可升高心率和心排血量，增加了心肌氧耗，对老年人尤其并冠心病病人无益处，多次使用麻黄素可产生快速耐受性，增加心肌耗氧。由于本文腰麻后血流动力学 参数变化轻，应用麻黄素量小和输液量较少，降低了心肌耗氧，对心血管功能产生保护作用。随着手术 时间延长，腰麻作用减退;术中改为耻骨上经膀胱前 列腺切除时病人感到不适，硬膜外注入碳酸利多卡因，可使麻醉起效快并且扩散范围较广，减轻了内脏牵拉不适，使手术顺利进行。总之，小剂量丁哌卡因和芬太尼腰-硬联合麻醉 在老年病人经尿道前列腺电切术中具有良好的麻醉效果和稳定的血流动力学状态。腰-硬联合麻醉对 腰麻有加强和延长时限作用。
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1 青岛大学医学院第二附属医院麻醉科，山东 青岛 266042;
2 青岛市骨伤医院医务科