老年精神分裂症认知障碍

　　［关键词］ 老年精神病学;精神分裂症;认知障碍　　

　　在克雷丕林最早定义“早发性痴呆”这一名词时，已经提示精神分裂症认知障碍的存在，并认为认知障碍是由神经病理改变直接引起，尤其是前额叶的功能损害［1］。但在此后将近100年的时间里，精神分裂症认知障碍并没有得到应有的重视。直到20世纪80年代，随着神经心理测验的广泛应用，精神分裂症认知障碍再次被更广泛和深入地关注。而且精神分裂症认知障碍随着年龄的增长，有持续恶化的趋势，直接导致很多老年精神分裂症病人呈衰退状态及社会功能缺损，生活质量低下。为更好地了解老年精神分裂症认知障碍特点，本文综述如下。

　　1 认知障碍与阳性症状、阴性症状的关系

　　老年精神分裂症认知功能的损害程度与精神分裂症病人的精神症状之间的关系，国内外的有关文献报道不少，但未形成共识。HARVEY等认为认知障碍是一个独立的精神分裂症的症状特征，但它确实与阴性症状有重叠。在对174名老年慢性精神分裂症病人（平均年龄75岁）进行1年的跟踪研究发现，在这期间认知障碍和阴性症状是稳定的，而且认知障碍比阴性症状更稳定，在认知功能和阴性症状的复合测量之间有一致的相关性，认为认知障碍和阴性症状是相联系的，但具有不同的结构。在认知功能和阴性症状之间的病因学基础还不清楚，HARVEY 提出了两个可能性:①如果阴性症状起源连接于前额叶皮质异常的丘脑激活，而认知障碍来源于通过颞顶连接的相同的异常激活，这一单一的脑区可能产生两套有亲戚关系但不同的损害。②阴性症状和认知障碍来源于同一基本因素，但应激反应的环境不同地影响了二者。在有关信息处理方面的测验，如backmard masking 、连续操作测验（CPT）、SPAN等，阴性症状和认知功能测验有重复的结果。ADDINGTON 等［2］对急性精神分裂症病人研究发现，认知功能损害程度与阴性症状的相关性大于阳性症状，但认知障碍的改善与阳性症状的改善有关，与阴性症状的改善无关。STIP［3］的研究表明，精神分裂症的认知功能不随症状的改善而改善，他的另一项研究结果却显示，服用利培酮治疗的精神分裂症病人认知功能的改善与症状的改善呈正相关。RUND 等［4］提出认知障碍是一种特质性的损害，有其自身的生物学基础，故认知功能的水平与阴性、阳性症状的好转无显著相关性。

　　2 年龄对认知功能的影响

　　正常的老化过程就有记忆和认知功能的减退，CROOK 将其称为年龄相关的记忆缺损，大多数的研究结果认为精神 分裂症是一种认知损害的持续状态加正常的老化过程。GOLDSTEIN 等［5］应用Halstead-Reitan 成套测验评定年轻和年老两组精神分裂症病人，结果显示，病人随着年龄增加与正常对照组相比没有相对高比例的认知功能降低。THOMASM 等［6］应用MMSE、 痴呆评估量表（DRS） 等对5个不同年龄组（20～29，30～39，40～49，50～59，60～69岁）的精神分裂症病人的智力变化进行评估，没有发现显著性的差别。有研究显示，这些病人有明显的类似痴呆的认知损害。在一项对308例长期住院的精神分裂症病人所做的前瞻性研究中，DAVIDSON 等［7］发现，有60%的病人除了符合DSM-Ⅲ -R 精神分裂症诊断标准之外，还符合痴呆的诊断标准，仅有33%的病人未被诊断为痴呆。DWORK等研究认为精神分裂症产生易感状态，即轻微老年退化（特别表现在淀粉样斑上），精神分裂症和老年退化可协同导致认知能力的下降。

　　3 病程对认知功能的影响

　　关于病程对精神分裂症认知功能的影响，以及这个损害过程是如何变化的，尚有相当多的争论。SIMITH［8］对两组慢性精神分裂症病人进行38年神经心理状况的纵向研究，智商得分在任何一组没有下降的证据。有一些长期的跟踪研究提示精神分裂症并不是一个持续恶化的过程。GOLD-BERG等［9］和BILDER 等［10］研究发现，精神分裂症病人即使患病超过50年，很少有超过发生于正常年龄进程的恶化。CIOMPI［11］对289名精神分裂症病人的37年的纵向研究发现，绝大多数病例有一个良好的过程。BLEULER［12］在长达20年甚至更长时间对慢性精神分裂症的临床研究中发现，病人的认知功能是稳定的甚至改善的。以往大量脑成像研究显示，精神分裂症病人随年龄和病程的增加有不同程度的脑室扩大。对于精神分裂症认知障碍是一种相对稳定还是持续变化的状态，尚有待进一步研究。4 与老年痴呆的区别 有研究显示，老年精神分裂症病人有类似于痴呆的病理过程［8］，但大多数的研究显示并非如此，认为老年精神分裂症在病理基础上与阿尔茨海默病有本质区别。DACHICK等［13］对100例精神分裂症尸检中观察神经病理的变化，通过经典的组织学证明精神分裂症不是特征性的同一神经病理结果。DWORK 等［14］对145例死亡的老年住院病人，包括66例精神分裂症病人，26例情感性精神障碍，36例痴呆，17例其他精神障碍和16例正常老年人对照，进行认知状况回顾评估和尸体解剖发现，精神分裂症个体68%有明确的 认知损害，但只有8%符合阿尔茨海默病的神经病理标准。 大多数精神分裂症病人认知损害不能归因于阿尔茨海默病。通过敏感的神经心理测验发现，老年精神分裂症与阿尔茨海默病在认知损害的形式及程度上有明显不同。HEATAN等［15］指出，精神分裂症的认知损害的形式有别于进行性皮质性痴呆的认知功能损害形式。DAVIDSON 等［16］也发现精神分裂症在命名和习惯方面比阿尔茨海默病的损害程度严重，编码困难与阿尔茨海默病相同，而阿尔茨海默病在再生方面的损害程度比精神分裂症严重，遗忘比精神分裂症更快。HARVEY等［17］对224例住院的老年精神分裂症病人进行1年斯大林随访研究并未发现病人的MMSE得分下降，而且当对45例病人进行为期2年的评定后也同样未发现病人的MMSE得分下降，这与作为阿尔茨海默病标志的认知功能迅速下降形成鲜明的对照。老年精神分裂症既有疾病带来的认知损害，又受年龄和病程的影响，值得我们更多地去关注［18］。
　　
　　［参考文献］

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　　［3］ STIP E. Memory impairment in schizophrenia per-spectives from psychological and pharmaco-gherapy［J］. Can J Psychia-try， 1996，41:27-34.

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　　［16］ DAVIDSON M， HARVEY P D， WELSH K， et al. Character-izatiom of the cognitive impairment of old-age schizophrenia: a comparisom to patients with Alzheimer's disease［J］. Am J Py-chiatry， 1996，153:1274-1279.

　　［17］ HANVEY P D， WHITE L， PARRELLA M， et al. The longi-tudinal stability of cognitive impairment in schizophrenia: Mini-Mental State scores at one-and two-year follow-ups in geriatric in geriatric in-patients［J］. Br J Psychiatry， 1995，166:630-633.

　　［18］ 刘 春文，谢俊霞. 精神分裂症模型大鼠伏核和纹状体多巴胺含量的检测及氟派啶醇的影响［J］.青岛大学医学院学报，2002，38:141.

　　（本文编辑 马伟平）

　　（青岛市精神卫生中心， 山东 青岛 266034）