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［摘要］目的 探讨胸部肿瘤并慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人的围手术期处理方法。方法 回顾性分析56例胸部肿瘤并COPD病人的围手术期处理。术前预防和控制呼吸道感染，应用解痉化痰药物，进行呼吸功能锻炼和氧疗。术中应用双腔气管插管，减少对肺部的揉搓，彻底切除肺大疱，必要时同期行肺减容手术。术后行镇痛、保持呼吸道通畅、抗感染、心血管药物治疗、营养支持和氧疗，必要时进行机械辅助呼吸。结果 术后31例恢复良好，痊愈出院。7例出现肺叶不张，6例出现不同程度的心律失常，经治疗痊愈。12例术后出现肺部感染，其中10例并发呼吸功能衰竭，8例给予呼吸支持后缓解，2例因严重感染不能控制，抢救无效死亡。结论 严密的围手术期处理可以减少胸部肿瘤并COPD病人的术后并发症，提高手术成功率。
［关键词］ 肺疾病，慢性阻塞性;胸部肿瘤;围手术期医护
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF THORACIC TUMOR PATIENTES WITH COPD
GAO CHUAN-QIANG， GUO XIAO-JING
（Department of Thoracic Surgery， People's Hospital of Xintai， Xintai 271200，China）
［ABSTRACT］ObjectiveTo discuss the perioperative management of thoracic tumor patients with COPD. Methods Perioperative management of 56 thoracic tumor patients with COPD was analyzed retrospectively. Preoperative management inclu- ded prevention of infection， use of apophlegmatistant， functional training of respiratory function and oxygen therapy. Double-cavity tracheal cannulas were used during operations to reduce the injury of lung， complete removal of bullas and lung-volume reduction to be done when needed. Postoperative analgesia， keeping smooth of respiratory tract， use of antibiotics and cardiovascular drugs， nu-trition support and oxygen supply. Mechanically-assisted respiration was applied when necessary. ResultsPostoperative reco- very was uneventful in 31 patients; atelectasis was encounted in seven patients; six with arrhythmia， all recovered after treatment: 12 patients had lung infection， of whom， 10 had respiratory function failure， and two died of severe infection. ConclusionAccu-rate perioperative management can reduce the postoperative complications for thoracic tumor patients with COPD and raise the suc-cess rate of surgery.
［KEY WORDS］pulmonary disease， chronic obstructive; thoracic neoplasms; perioperative care
胸部肿瘤以老年病人居多，因心肺功能减退，且多有吸烟史，不乏并发慢性阻塞性肺疾病（COPD）者。这部分病人手术风险增大，术后并发症发生率高，病死率增加。本文回顾性分析了我院1990～2005年间收治的56例该类病人的围手术期处理经验，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期行胸部肿瘤手术病人56例，根据文献［1］标准确诊，均并发COPD。其中男39例，女17例;年龄50～81岁，平均（62.5±11.6）岁。行肺叶切除术26例，支气管袖式肺叶切除术13例，食管癌根治术17例。术前检查包括X线胸片、胸部CT、肺功能、动脉血气分析、心电图、ECT、肝肾功能等。所有病人胸部CT检查均显示典型肺气肿征象。肺功能检查均提示不同程度的肺功能减退，表现为阻塞性 通气功能障碍和弥散功能障碍，见表1。术前心电图检查示室性期前收缩3例，心房颤动2例，心肌缺血3例，ST-T改变5例，右心室肥大2例，心功能均为 Ⅰ～ Ⅱ级。高血压7例，陈旧性心肌梗死2例。
1.2 术前准备 术前7～14 d采取以下措施:①预防和控制肺部感染，按需给予抗生素雾化吸入并应用解痉化痰药物协助扩张支气管和祛痰。②呼吸功能锻炼，包括深呼吸，胸、腹式呼吸。少数病人使用呼吸功能锻炼指导器。③全身支持性治疗，包括营养支持。④间断给予鼻导管和面罩吸氧。⑤常规行痰培养及药敏试验。⑥应用心血管药物处理并发的心脏疾病。⑦心理指导:讲解手术方式，术后可能出现的不适、并发症及应对方法，以取得病人的理解和信任，树立战胜疾病的信心。
表1 56例胸部肿瘤并COPD病人术前肺功能检查结果（略）
1.3 术中处理 双腔气管插管，全麻。采用去肋骨切口，术中操作时注意减少对肺组织的揉搓，肺组织切除范围严 格遵循最大程度切除病变肺组织、最大程度保留健康肺组织的原则，术中彻底切除肺大疱，必要时行肺减容术。采用缝合和医用胶涂抹等方法修补肺组织残面，避免因漏气给术后处理增加困难。
1.4 术后处理 ①加强呼吸及循环的监测和管理。控制液体入量，防止肺水肿及心力衰竭发生。应用心血管药物及时处理术前并发的心脏疾病及术后出现的心律失常、心功能衰竭等。②预防控制肺部感染，根据术前痰培养结果给予敏感的抗生素。③促进咳嗽、排痰，必要时进行环甲膜穿刺、吸痰管吸痰或纤维支气管镜吸痰。④呼吸道雾化吸入或静脉应用支气管解痉药物，以预防和治疗支气管痉挛。⑤吸氧，一般给予持续面罩低流量吸氧。⑥出现呼吸功能衰竭时及时应用机械通气支持。⑦给予营养支持治疗。⑧有效镇痛。
2 结果
术后12例出现肺部感染，经抗感染治疗后缓解。6例出现不同程度的心律失常，对症处理后症状改善。7例因呼吸道分泌物黏稠，咳痰无力出现肺不张，经纤维支气管镜吸痰后复张。10例因急性呼吸衰竭，给予呼吸支持，支持时间为3～16 d，其中2例并发重症肺炎，虽经强效敏感抗生素、营养支持及呼吸机辅助通气治疗，仍死亡。31例术后恢复良好，痊愈出院。
3 讨论
COPD指具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。其发病机制主要为蛋白酶和抗蛋白酶学说［1］。外科手术是一种创伤，手术刺激、出血及低氧会造成促炎性细胞因子和粒细胞弹性酶的急剧上升，一般情况下没有显著的临床意义，但在危重病人、重大手术病人，由于已经存在明显的炎性反应或者器官功能障碍，炎性因子能否恢复平衡与临床预后息息相关［2］。对于COPD病人，炎性反应会加重换气功能障碍，甚至发展为成人呼吸窘迫综合征［3］。我们认为COPD病人安全度过围手术期的关键是有效的咳痰胀肺，因此应积极控制肺部感染和 给予必要的呼吸支持。我们采取的措施包括:术前按需给予抗生素预防和控制肺部感染;应用解痉祛痰药物;呼吸功能锻炼;常规行痰培养及药敏试验，以指导术后用药。手术在双腔气管插管全麻下进行，避免患侧分泌物进入健侧;经肋床进胸，去除肋骨，可减少胸腔容积，有利于余肺弹性回缩力的恢复;操作时注意减少对肺组织的揉搓，减轻肺挫伤，以有效减轻术后肺水肿和继发感染;尽量修补肺组织残面，减少肺漏气，可使术后肺尽快膨胀，减少肺感染机会。术毕先吸痰再胀肺，防止分泌物阻塞于支气管远端，引起肺不张、肺炎。本组12例出现肺部感染，痰培养为常见院内感染菌:大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌及绿脓杆菌等，在给予敏感抗生素的同时，加强呼吸道管理和营养支持。7例术后因呼吸道分泌物黏稠，咳痰无力出现肺不张，先后用环甲膜穿刺、鼻导管吸痰效果不佳，经纤维支气管镜吸痰后复张。出现呼吸肌疲劳和呼吸功能衰竭者尽早予机械辅助通气。由于气管插管增加病人痛苦及感染概率，我们均早期采用非侵入性正压通气方式—— —BiPAP，通过动脉血气分析判断通气效果，如效果不佳或病人不能配合，必须行气管插管常规机械通气。本组10例感染并呼吸功能衰竭病人中，6例BiPAP通气效果良好，病人成功度过感染和呼吸功能衰竭;2例因不配合改气管插管常规机械通气，成功康复;2例先后改气管插管和气管切开常规机械通气，因感染不能控制，呼吸功能衰竭无法逆转，病人死亡。总之，加强围手术期管理，可明显提高胸部肿瘤并发COPD病人的治愈率。
［参考文献］
［1］ 蔡 柏蔷.21世纪医师丛书—— —呼吸内科分册［M］. 北京:中国协和医科大学出版社， 2000:325-372.
［2］ 黄 孝迈，秦文翰，孙玉鹗.现代胸外科学［M］. 第2版. 北京:人民军医出版社， 1997:125-250.
［3］ 陈 明耀，高宗人，邵中夫，等. 70岁以上高龄食管癌病人的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，1994，10（1）:166-167.
（本文编辑 黄建乡）
（新泰市人民医院胸外科，山东 新泰 271200; 青岛大学医学院附属医院胸外科）