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［摘要］目的 探讨任意型皮瓣断蒂最佳时间及方法改进，为皮瓣移植提供实验依据。方法 选用白小猪3只，设计任意型皮瓣12个，实验组和对照组各6个。于术后第2天开始连续检测皮瓣中点微血流灌注情况，第5天开始行断蒂训练，对照组采用传统橡皮筋阻断法，实验组采用预置蒂部手术缝线法，分期结扎阻断，并检测阻断过程中及断蒂后2 d内微血流变化及丙二醛（MDA）含量。结果 任意型皮瓣形成后，微循环血流随时间延长而增加，2～3 d内微循环血流增加显著，3 d达到术前水平，3 d后呈平台状，5 d后微循环血流略高于术前水平，并有缓慢增加，但5 d与7 d比较血流增加不显著。从开始断蒂训练至第8天断蒂，实验组微循环血流变化平缓，断蒂后微循环血流水平高，MDA含量低;而对照组微循环血流变化剧烈，断蒂后微循环血流水平低，MDA含量高。结论任意型皮瓣断蒂最佳时间为“平台期”后，应用预置蒂部缝线法分期阻断血运可以使皮瓣移植“软着陆”，皮瓣血循环动态地过渡到断蒂后期，减轻了缺血再灌注引起的组织损伤。
［关键词］ 预置蒂部缝线;外科皮瓣;微循环;丙二醛;猪
AN EXPERIMENTAL STUDY OF CUTTING OFF THE BASIS OF SEPARATED RANDOM SKIN FLAP
ZHANG SI-HAO， CHEN ZHEN-YU， HUANG HONG-XIN， et al
（Department of Plastic Surgery， Qingdao Central Hospital， Qingdao 266042，China）
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the best time of cutting off the basis of delayed skin flap and the modification of the method， and provide experimental basis for flap grafting. MethodsThree white piglets were adopted for designing 12 arbitrary skin flaps， which were divided into two groups: experimental （ n =6） and control （ n =6）. Starting from the second day after opera-tion， the perfusion of microcirculation in the center of the flap was inspected continuously. From the fifth day， the flaps were given training for cutting off basis. The traditional method of separation with rubber band was adopted for separating the tissue. The ba-sis of the experimental group was ligated and obstructed by staged suturing the basis. The changes of the circulation and MDA were detected. ResultsAfter the skin flaps were formed， the circulation increased with the elongation of time， and reached to preo- perative level in three days， then appeared as a plateau. Five days later， the stream was slightly more than pre-operation. But from day 5 to day 7， the increase of the stream was not obvious. From the day starting training of breaking off basis until the basis was cut off， the changes of stream were gently in experimental group， the stream was strong， and the MDA was low; in control group， the stream changed intensively， weak flow appeared after cutting off the basis， and MDA was high. Conclusion The excellent time of cutting off the basis is after plateau. By using prearranged suture on the base to gradually block blood supply to the flap may make flap grafting “softlanding”， thus the circulation of the flaps can dynamically transit to the later stage of cutting off and ease the ischemia-reperfusion injury of the tissue.
［KEY WORDS］prearrange-suture on basis; surgical skin flap; microcirculation; malondialdehyde; pig
皮瓣移植是整形外科最基本、最常用的技术之一，在创面修复、器官再造、畸形矫正等方面发挥着不可替代的重要作用。随着超长宽比皮瓣、超大面积皮瓣、预制皮瓣、反流轴型皮瓣的开发利用，预防皮瓣出现缺血坏死、提高皮瓣成活率的问题成为人们研究的焦点。本实验观察了猪任意型皮瓣延迟过程中、断蒂训练中及断蒂后的血流变化，据此选择断蒂训练开始的时间。并采用预置蒂部缝线法分期阻断蒂部血运，使皮瓣逐渐耐受缺血、低氧过程，刺激皮瓣蒂外建立新的循环，最终移植到受区，从而减轻皮瓣移植过程中缺血再灌注损伤，增加皮瓣移植的 可操控性，极大地提高了皮瓣移植成活率。
1 材料与方法
1.1 皮瓣模型的建立 白小猪3只，雌雄不限，体质量20～30 kg，同系，由青岛大学医学院动物实验室提供。以标准商品饲料和水喂养。皮瓣设计:猪背部皮肤刮毛，肥皂液擦洗，温水清洗后擦干，在背部两侧设计长轴垂直于水平轴的任意型皮瓣各2个，共12个皮瓣，实验组和对照组各6个。皮瓣大小10 cm×5 cm，长宽比为2∶1。皮瓣蒂部距中线5 cm，间距5 cm。皮瓣制作:每只动物均用30 g/L戊巴比妥钠（SIGE-MA公司）30 mg/kg肌注麻醉。背部剃毛、洗净， 碘 附消毒后铺无菌巾，侧卧位固定于手术台上。沿设计线切开皮肤、皮下组织至深筋膜，沿深筋膜表面掀起皮瓣，仔细止血，皮瓣下放置一橡皮片阻隔基底血运，1号丝线原位缝合。
1.2 血运及丙二醛（MDA）含量检测 术后第2天开始每天采用激光多普勒微循环血流计（LDF）探头检测皮瓣中点的微循环血流灌注单位（PU）值，一直记录至术后10 d。术后第5天行阻断训练至第8天断蒂。对照组采用传统的橡皮筋阻断法，阻断时间为每次30 min;实验组在蒂部预置缝线，间隔1 cm，缝线打一宽松活结防止滑脱，每天结扎一条缝线直至完全阻断蒂部血运。实验组和对照组于皮瓣阻断后30 min测定中点PU值，于断蒂后同一时间检测皮瓣中点PU值至断蒂后2 d。同时，切取皮瓣中点直径3 mm全层皮肤组织称质量，制成组织匀浆，4 000 r/min离心15 min后，取上清液，用硫代巴比妥法测定MDA含量。
1.3 统计学分析 结果以 x±s 表示，应用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，组间比较采用自身对照 t 检验。
2 结果
3只白小猪存活良好，12个任意型皮瓣全部成活，均可供研究观察和分析。任意型皮瓣形成后，微循环血流随时间延长而增加，2～3 d内微循环血流增加显著，3 d达到术前水平，3 d后呈平台状，5 d后微循环血流略高于术前水平，并有缓慢增加，但 5 d 与7 d比较血流增加不显著。实验组微循环血流变化平缓，断蒂后恢复迅速，微循环血流处于高水平;而对照组微循环血流变化剧烈呈锯齿状，断蒂后处于低水平。断蒂后2 d，对照组和实验组皮瓣中点微循环血流分别为（8.55±0.67）、（9.98±0.50）PU，实验组明显高于对照组（ t=2.88，P <0.05）;对照组和实验组皮瓣中点组织MDA含量分别为 （31.00± 0.75）、（23.80±0.63）nmol/g，两组比较差异具有显著性（ t=12.01，P <0.05）。
3 讨论
在皮瓣移植过程中血流动力学状态将发生多次重大变化，要经历多次缺血再灌注过程。缺血再灌注造成的损伤远大于缺血、低氧本身对组织的损伤。目前，国内外学者为促进皮瓣成活进行了大量的临床及实验研究，但多集中于单一的血管扩张剂、血管生成因子及阻滞中性粒细胞黏附以改善皮瓣缺血坏 死。皮瓣延迟方法与相关药物联合应用，可明显提高成活率。但是，皮瓣最终成活依赖于皮瓣血循环的建立。没有良好的循环，任何药物都无法改变皮瓣坏死的命运。各种延迟皮瓣最终将于受区“着床”，以建立新的循环，蒂部的血运迟早要截断。为使皮瓣在断蒂后不因血运供应骤然减少而产生不良影响，宜在断蒂前作皮瓣血运训练，目的就是为了促使皮瓣与受区血液循环更好地建立。常用的训练方法有以下几种:橡皮筋阻断法，肠钳阻断法，血压计或止血带法，应用手术延迟的方法［1～4］。实践证明应用手术延迟的方法是安全可靠的。本实验采用了一种新的断蒂方法:采用预置蒂部缝线法分期阻断蒂部血运，使皮瓣逐渐耐受缺血低氧的过程，并刺激皮瓣与蒂外建立新的循环，最终移植到受区，使皮瓣移植增加了可操控性，减少了盲目性。这种方法与手术延迟类似，但又有本质区别。手术分期切断是不可逆的，而预置缝线法是可逆的，当皮瓣出现血运不良时，可以松解结扎的缝线以挽救。而且手术分期切断增加了手术的次数和病人的痛苦。最重要的一点是，这种渐进性、可逆性的皮瓣阻断方法使皮瓣移植过程中一直保留低灌注状态。这种渐进性阻断训练对皮瓣组织损伤较传统方法明显减轻，使移植皮瓣血液循环从一种状态平缓地过渡到另一状态，极大减轻了皮瓣缺血再灌注引发的损伤。皮瓣转移后，如无感染、继发出血或血运障碍等并发症时，临床上一般可以在3周左右断蒂，血运丰富、面积小的皮瓣可以在2周左右断蒂。但亦需视皮瓣与受区之间接触面积的大小和受区血循环情况等因素，综合考虑决定。有报道红唇瓣在9 d左右断蒂，交指皮瓣在7～16 d断蒂，腹部皮瓣和皮管在10～13 d断蒂［5，6］。大量的研究认为，皮瓣断蒂的时间至少应在14～18 d才比较安全。有作者曾在兔、猪、大白鼠实验中观察到，皮瓣和受区建立血管连接发生在术后4～5 d，7 d时已经很明显，而静脉比动脉还要早2 d左右［7］。但是人皮瓣转移后能否更早一点断蒂，尚需进一步研究。本实验采用激光多普勒血流探测仪于术后第2天开始连续检测皮瓣中点的微血流灌注发现，任意型皮瓣形成后，微循环血流随着时间延长而增加，2～3 d微循环血流增加显著，3 d达到术前水平，3 d后呈平台状，但5 d后微循环血流略高于术前水平，并有缓慢增加，但5 d与7 d比较血流增加不显著。这为我们选择阻断训练时间提供了重要依据。据此，我们选择平台期后即术后第5天开始行阻断训练。训练2～3 d断蒂，此时新的血运状态足以满足皮瓣渡过最“艰难”的时刻，不至于发生缺血坏死，并迅速适应蒂外新的循环状态。这为临床上皮瓣及早、安全地断蒂提供了科学的依据。
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（本文编辑 马伟平）
（青岛市中心医院整形外科，山东 青岛 266042; 青岛大学医学院附属医院整形美容中心; 青岛公安消防医院）