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［摘要］目的 了解指压止血法和弹力绷带压迫止血法对早期使用的动静脉内瘘穿刺点的止血效果及并发症。方法 将82例血液透析病人早期使用的动静脉内瘘随机分为两组，分别用指压止血法和弹力绷带压迫止血法对1 660例次内瘘穿刺点进行压迫止血，比较两种方法止血时间和并发症发生率。结果 指压止血法与弹力绷带压迫止血法比较，止血时间短，并发症的发生率低，差异有显著性（ t′=37.473，P<0.05;χ2 = 4.269～ 12.869 ， P < 0.05）。结论 指压止血法是一种简单、安全、有效的内瘘止血方法，尤其适用于早期使用的动静脉内瘘。
［关键词］ 血液透析;动静脉内瘘;穿刺;压迫止血方法
A COMPARISON OF TWO METHODS OF EARLY COMPRESSIVE HEMOSTASIS IN INTERNAL ARTERIOVENOUS FISTULA
SHEN LI ， WANG XIANG-HUA， LI LIN
（Department of Orthopaedics， West District of The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College， Qingdao 266003， China）
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the hematostatic effect of digital pressure hemostasis and pressure bandage hemosta-sis on the puncture site of internal arteriovenous fistula in the early stage. MethodsEighty-two patients undergoing arteriove-nous fistula were randomly divided into two groups. Digital pressure hemostasis or pressure bandage hemostasis was applied to stop bleeding at puncture points for 1 660 case times. The time needed for hemostasis and complications were compared. ResultsThe time needed for hemostasis and complications of digital pressure method were significantly less than that of pressure bandage hemo-stasis （ t′=37.473， P<0.05;χ2 =4.269-12.869，P <0.05）. ConclusionDigital pressure hemostasis is simple， safe and effec-tive for internal arteriovenous fistula， especially in the early period.
［KEY WORDS］ hemodialysis; internal arteriovenous fistula; puncturation; pressure hemostasis
本文对82例血液透析病人使用早期的动静脉内瘘，分别采用两种不同的方法压迫止血，观察压迫止血所用时间及并发症。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2002年6月～2005年6月维持性血液透析病人82例，男52例，女30例;年龄21～82岁，平均47.82岁。动静脉内瘘在成熟后初次使用未超过3个月，均属于早期使用的新瘘，共1 660例次，随机分为指压止血组（A组）42例856例次，男27例，女15例，年龄21～79岁，平均47.23岁;弹力绷带压迫止血组（B组）40例804例次，男25例，女15例，年龄23～82岁，平均47.96岁。所有病人均使用贝朗Dialog透析机、贝朗HE 1400血液透析器行碳酸氢盐透析，透析时间每次4 h，全身肝素化法，采用尼普洛16 G一次性动静脉穿刺针。
1.2 方法
1.2.1A组 将45 cm×10 cm的卷纸卷成高 4.0 cm 、直径1.5 cm的圆柱形纸卷，接头处用窄条医用胶带 固定，消毒备用。透析结束后，将纸卷下1/3对准动脉内瘘皮肤穿刺点，上2/3沿血管走行放置，右手拔针，左手拇指压迫纸卷，然后由病人或家属用拇指压迫纸卷。完成回血过程后，再用同样的方法按压静脉内瘘穿刺点，压迫力量以能感到血管震颤，听到杂 音，又不出现渗血及血肿为宜。按压时间8～ 15 min ， 如15 min后仍有出血，再用相同压力压迫直至不出血为止。
1.2.2B组 选用弹性好、宽度为4.5 cm的弹力绷 带，长度根据病人手臂粗细截选，一般为25～28 cm 长，绷带两头缝制子母粘。纸卷制作方法同上。透析结束后，将纸卷下1/3对准动脉内瘘皮肤穿刺点，上2/3沿血管走行放置，右手拔针，左手拇指压迫纸卷，右手将弹力绷带环形扣好，完成回血过程后，再用同样的方法按压静脉内瘘穿刺点，压迫力量不应过大，以保证血流通过，不出现渗血、血肿为宜。按压时间15～30 min，之后松解弹力绷带，观察有无出血，如有出血继续环扎弹力绷带直至止血为止。无论使用哪一种压迫止血方法，穿刺点针眼处均应使用创可贴或覆盖无菌棉球，以免发生感染。
1.3 观察指标 分别观察记录A、B两组的止血时间和并发症（有无穿刺点渗血、皮下血肿、动脉瘤、内瘘堵塞）。
2 结果
2.1 两组止血时间比较 A组止血所用时间为（12.80±3.92）min，B组为（39.73±20.02）min，两组比较差异有显著意义（ t′= 37.473，P <0.05）。
2.2 两组并发症发生率比较 两组穿刺点渗血、皮下血肿、动脉瘤形成及内瘘堵塞发生率相比较，差异有显著意义（ χ2 =4.269～ 12.869 ，P <0.05）。见表1。
表1 两种压迫止血方法引起内瘘并发症比较（略）
3 讨论
血液透析是终末期肾衰竭病人主要的替代治疗方法。动静脉内瘘是最安全、方便的透析通路。经过这个通路，动脉血分流至静脉，静脉由于血流量增多，压力增高，静脉管腔扩张，管壁增厚形成动脉化血管。透析时直接穿刺能够获得满意的血流量，动静脉内瘘成熟一般需要4～6周。但由于血管条件吻合方式不同及个体差异，成熟有早晚之分［1］。不少动静脉内瘘早期，肉眼观察静脉血管已经扩张充盈，但实际上血管壁薄弱，血管弹性差。压迫止血不当会引起许多并发症，如穿刺部位的出血血肿、动脉瘤的形成等，从而缩短了内瘘的使用寿命，影响病人的透析治疗。因此，选择适宜的穿刺点按压方法，减少血管通路并发症的发生，是维持血液透析顺利进行的重要环节。本文结果显示，指压止血法止血时间较弹力绷带压迫止血法短，这可能与两种方法作用力大小不同有关。指压时，力量垂直作用于物体表面，而弹力绷带产生的是一种弹性力，它的方向是沿着绷带在该点的切线方向分布，这样，同样大小的力作用在穿刺点上的压迫效果是不一样的，因此，指压法的作用可能更直接、更有效［2］。本文两种按压方法都使用圆柱形纸卷，其可塑性强，压迫点是弧线形，恰好填充内瘘针眼周围凹陷，高度为4.0 cm，比穿刺针（2.5 cm）长出1.5 cm，压迫时可使皮肤穿刺点与血管穿刺点同时受力，达到充分压迫止血的目的。本文观察结果显示，虽然 两种按压止血方法都使用了纸卷，但弹力绷带压迫止血法病人穿刺点渗血与皮下血肿这两类并发症发生率明显高于指压止血法，这可能与弹力绷带环扎前臂，压迫力量不易控制调整有关。一般来说，静脉穿刺点位于前臂近心端，动脉穿刺点位于前臂远心端，如果静脉穿刺点压迫压力大于动脉穿刺点压迫压力，势必引起类似止血带的效应，静脉穿刺点远端肢体静脉回流受阻，血管扩张充盈，即引起动脉穿刺点处压力过高，血液自穿刺处外渗形成血肿，严重时可引起前臂青紫，血液循环障碍。指压止血法由于病人可自主感知，适时调整压迫力度，则较少出现上述并发症。动脉瘤的形成与透析后止血方式有关，弹力绷带是围绕前臂一圈环扎，一般病人在使用弹力绷带2～3 min后就会有肢端肿胀感，严重者甚至有颜色发紫、肢端发麻等。这意味着静脉回流发生阻碍，而持续性静脉高压易形成动脉瘤［3］。指压止血法为局部压迫止血法，病人无手指肿胀及手背静脉充盈现象，对瘘口压力相对也小，因此动脉瘤发生率也低。指压止血法病人可自主把握压迫力度，既达到有效止血目的，又不至于用力过度，导致血管内血流中断，引起内瘘堵塞，而且压迫位点准确，不易移位。弹力绷带压迫止血法，压迫力度不易掌握，环扎过紧，导致血管内血流完全阻断，易引起内瘘堵塞，随着病人前臂的旋动，可使纸卷移位，压迫位点移动，引起渗血和血肿。综上所述，在相同的穿刺和抗凝透析条件下，指压止血法止血所用时间比弹力绷带压迫止血法所用止血时间短，而且穿刺点渗血、血肿等并发症发生率明显低于弹力绷带压迫止血法。指压止血法整个过程均在医护人员的观察下进行，保证了止血效果，但其缺点是必须有家属或病人协助压迫，透析结束后不能立即离开透析中心。为了减少动静脉内瘘的并发症，延长内瘘的使用寿命，建议新瘘使用3个月内的病人应采用指压止血法止血。
［参考文献］
［1］ 王 质刚.血液净化学［M］. 北京:北京科技出版社， 1992:65.
［2］ 刘 群，刘惠兰，雷青. 动静脉内瘘压迫止血方法及相关因素研究［J］.中华实用护理杂志，2004，20（3）:1-2.
［3］ 孙 懿，刘惠兰. 血液透析病人动静脉内瘘动脉瘤形成的原因及预防措施［J］.中国血液净化，2005，4（1）:29-31.
（本文编辑 黄建乡）
（青岛大学医学院附属医院西院区，山东 青岛 266003 骨外科; 血液净化中心）