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［摘要］目的 研究青霉胺预防腹腔粘连的作用及其对肠管吻合口和腹壁切口愈合的影响，同时观察青霉胺的副作用。方法 将60只Wistar大白鼠随机平均分为5组，开腹行小肠纵切横缝手术，分别给予生理盐水和不同剂量的青霉胺处理，观察各组大鼠腹壁切口愈合情况及腹腔内肠管粘连情况，进行肠管吻合口和腹壁切口的抗张力测试，并行肠管吻合口和腹壁切口标本的普通病理及免疫组化染色检查。结果 腹腔粘连积分用药各组均明显低于对照组;腹壁切口抗张力用药各组都有明显的下降，但大体外观均为甲级愈合;肠管吻合口皆无溢漏，其抗张力均高于正常肠壁;病理及免疫组化染色检查用药各组肠管吻合口和腹壁切口标本中毛细血管、成纤维细胞和胶原纤维数量与对照组相比都有较明显的减少。结论 青霉胺具有良好的预防术后腹腔粘连作用，同时能够降低腹壁切口抗张力，对肠管吻合口无影响;在浓度过高或剂量过大的情况下有较严重的全身及局部毒性作用。
［关键词］ 青霉胺;腹腔;粘连;切口愈合
EFFECTS OF PENICILLAMINE ON PREVENTION OF INTRA-ABDOMINAL ADHESION AND HEALING OF ANASTOMOSIS OF SMALL INTESTINE AND ABDOMINAL-WALL INCISIONS—— —AN EXPERIMENTAL STUDY
SUN FU-TAO， WANG JUN， ZHANG LU-JIE
（Department of Pediatric Surgery， People's Hospital of Linyi， Linyi 276003， China）
［ABSTRACT］ObjectiveTo study the effects of penicillamine on the prevention of intra-abdominal adhesion and healing of small-intestine stoma and abdominal wall as well as to observe the side effects of penicillamine. MethodsSixty Wistar rats were randomly divided into five groups. The abdomens of the rat were opened and the small intestines were cut lengthways and closed breadthwise. Each group was given different treatments. The grades of healing and intra-abdominal adhesion were recorded and the wound breaking strength of abdominal walls and the wound bursting strength of small intestines measured. Samples of each group were stained with HE and immunohistochemical methods. ResultsThe integral of intra-abdominal adhesion and the wound breaking strength of abdominal walls in experimental groups decreased obviously compared with the control group. But all wounds healed well. There were no leakages in the anastomosis of small intestines. The wound bursting strength of small intestines was higher than the normal small intestines. The amount of capillary vessel， fibroblast and collagen in samples of small intestines and abdominal walls in the experimental groups decreased markedly compared with the control group. ConclusionPenicillamine can effectively prevent the formation of intra-abdominal adhesion and reduce the wound breaking strength. It has no effect on the wound bursting strength of small intestines. Penicillamine has severe side effects and toxicity in high doses.
［KEY WORDS］penicillamine; abdominal cavity; adhesions; wound healing
尽管现代外科手术技术已经有了很大的发展和进步，但术后腹腔粘连仍然是腹部手术后常见的并发症［1］。针对腹腔粘连形成的机制及其预防措施，广大的医学工作者坚持不懈地进行了大量的动物实验和临床研究［2～7］，但到目前为止，尚没有任何一种被公认为是简单、可靠、安全有效的预防腹腔粘连的措施，因此长期以来此领域一直成为人们研究的热点和难点。我们在临床工作中发现，青霉胺在治疗硬皮病的过程中能干扰胶原交叉连接成不溶性胶原组织，阻止可溶性胶原的成熟，减轻纤维化，推测青霉胺用于预防和治疗腹腔粘连应该是切实可行的，但是同时亦有可能对切口愈合产生不利的影响［8］。针对这个问题，我们设计了本实验，力求寻找一个合适的用药剂量，既能有效地预防腹腔粘连，又不至对肠管吻合口和腹壁切口的愈合造成明显的影响，甚至能够变弊为利，抑制切口瘢痕的增生，达到美容的效果［9］。
1 材料与方法
1.1 实验材料
1.1.1实验动物 Wistar大白鼠60只，雌性，9周龄，体质量为200～230 g。
1.1.2实验用药 青霉胺原粉，购自上海第三制药厂，由医院制剂科用生理盐水配成100 g/L的无菌制剂，使用时再用生理盐水分别稀释为100、20、10和0.2 g/L的溶液。
1.1.3免疫组化试剂 Ultra Sensitive TMS-P超敏试剂盒，产品编号Kit-9701，购自福州迈新生物技术开发有限公司。
1.2 实验方法
1.2.1实验模型制备 将60只Wistar大白鼠随机分为A、B、C、D、E共5组，取下腹部正中纵向切口开腹，距回盲瓣约10 cm处在回肠系膜对侧缘沿其长轴纵形切开肠管约0.5 cm，横形单层间断缝合，检查吻合口通畅无溢漏及出血后全层间断缝合腹壁。关腹前A组给予生理盐水、B组给予10 g/L青酶胺溶液、C组给予20 g/L青霉胺溶液、D组给予100 g/L青酶胺溶液各2 mL腹腔留置，术后清水喂养;E组给予生理盐水2 mL腹腔留置，术后用 0.2 g/ L青酶胺溶液喂养。于术后7 d处死各组一半大鼠，余者于术后14 d处死，进行实验观察。
1.2.2实验观察 ①首先肉眼观察其腹部切口愈合情况，然后打开腹腔观察腹腔内肠管粘连情况，进行粘连积分评定［10］;找到肠管吻合处，注意有无肠瘘，以吻合口为中心，切取长约6 cm的肠管备用。拆除腹壁切口缝线，每一标本剪取以切口为中心的 4.0× 0.5 cm腹壁皮条2条，去除其肌层及带有针眼的部分，仅保留皮肤全层备用。②每组随机抽出1只大白鼠，分别切取腹壁切口和肠管吻合口标本，进行苏木精-伊红染色及用Ultra Sensitive TMS-P超敏试剂盒进行免疫组织化学染色。③将所得到的腹壁皮条用张力测试器进行张力测试，记录各组腹壁切口完全断裂时的张力;将肠管的一端封闭，另一端连接肠管抗压力测试器，测量肠管吻合口破裂时的压力。
1.2.3结果分析 结果用SPSS 11.5软件分别进行统计学处理，粘连积分比较用秩和检验;腹壁切口抗张力组间比较用单因素方差分析（LSD法）。
2 结果
2.1 腹部切口愈合情况 仅D组有1只大鼠腹部切口感染裂开，其余皆为甲级愈合，用药各组腹壁切口瘢痕普遍低平，触之软，体积较小。
2.2 粘连积分评定 腹腔粘连积分用药各组明显低于E组，差异有显著性（ u=2.07～2.33，P <0.05）。见表1。
2.3 肠管吻合口抗张力测试用肠管吻合口抗张力测试器进行测压，发现无论术后1周还是2周，各组肠管标本首先破裂漏气部位皆为正常肠管处，张力30～ 37 kPa。
2.4 腹壁切口抗张力测试 将做好的皮条进行抗张力测试，发现所有皮条皆自切口处断裂，裂缘整齐。腹壁切口抗张力用药各组明显降低（ F=125.1、42.4，P <0.01），术后2周较术后1周各组皆有明显上升（ t=5.2～15.2， P < 0.01）。见表2。
表1 腹腔粘连积分评定结果（略）
表2 腹壁切口抗张力测试结果（略）
2.5 肠管吻合口和腹壁切口标本病理组织学观察 术后1周时A组腹壁切口标本显示上皮增生覆盖创面，真皮层及皮下层纤维组织增生，毛细血管丰富，切口主要由成纤维细胞、胶原纤维和基质填充，胶原纤维粗大成束，排列紧密，成纤维细胞数量多。见图1。小肠吻合口上皮生长，下层有较多的细网状胶原纤维。B、C、E三组与A组相比，切口内毛细血管、成纤维细胞和胶原纤维的数量都有不同程度的减少，其中以C组最明显，B、E两组相当。D组1只大鼠腹壁切口标本因有皮肤感染裂开，切口内主要为肉芽组织增生，其中可见大量炎细胞弥漫性浸润并有多发性小脓肿形成。术后2周与术后1周时相比，A组腹壁切口标本内肉芽组织渐成熟，炎细胞、毛细血管和成纤维细胞数量减少，但胶原纤维数量增加，排列更加紧密，相互交联并和梭形的成纤维细胞一起与创面呈平行排列。肠管吻合口黏膜层恢复正常结构，肠壁各层次亦相互延续。B、C、D、E组与A组相比，切口内毛细血管、成纤维细胞和胶原纤维数量都较A组减少，以D组标本最为明显，胶原纤维相对稀疏，粗细参差不齐。见图2。肠管吻合口标本病理检查各组无明显差异。
图1 A组术后1周大鼠腹壁切口免疫组化病理检查毛细血管丰富，胶原增生密集（200倍）（略）
图2 C组术后2周大鼠腹壁切口免疫组化病理检查毛细血管数量少，胶原纤维稀疏（400倍）（略）
3 讨论
青霉胺为青霉素的水解产物，现在主要用其右旋体，即D-青霉胺，其副作用较小，早期文献所报道的毒性多是由于使用L-型或DL-型所引起［11］。根据已知的青霉胺的药理作用以及我们的实验研究结果，推论其预防腹腔粘连的药物作用机制可能为:①由于高渗可产生暂时性腹水，稀释粘连物质，并使腹腔内脏器产生漂浮运动，减少了相互之间的接触，使粘连不易形成;②抑制溶酶体酶的释放，抑制血小板聚集，抑制免疫反应，减轻炎性反应，减少纤维蛋白的沉积，减轻对纤维蛋白溶解酶原激活剂活性的抑制，抑制粘连的形成;③抑制血管内皮细胞增生，从而抑制血管增生，减少瘢痕粘连组织的形成;④可能具有抑制成纤维细胞的作用，从而减少胶原纤维的合成，减少粘连组织中的瘢痕成分;⑤青霉胺为青霉素的代谢产物，具有天然的杀菌作用，能够控制感染，有利于创伤的修复，早日恢复肠蠕动。
3.1 实验分析
3.1.1药物剂量计算 本实验所用Wistar大白鼠体质量为200～230 g，每日饮水约20～30 mL，按体质量折合计算，0.2 g/L青霉胺溶液喂养，约相当于成人口服用药每日1.5 g;10 g/L青霉胺溶液2 mL腹腔留置，约相当于成人一次用药6 g。成人治疗免疫系统疾病时，每日口服用药量为1.5～1.8 g。
3.1.2实验结果观测时间选择 普遍认为，手术切口在术后3 d以内主要处于炎症反应期，其对合的关键力量是依靠手术缝合线的维持。手术3～4 d以后，才开始逐渐出现胶原纤维的合成，并于1～2周时合成速度最快，而胶原纤维的数量和质量正是判断切口愈合状况的关键指标，因此我们认为术后1周和2周为实验结果观测的最佳时机。
3.1.3动物死亡原因分析 A组和E组中各死亡1只大鼠，此2只大鼠皆曾因术前第一次腹腔用药麻醉不完全而再次追加用药，术后一直未苏醒，最终呼吸心跳停止死亡，考虑死亡原因为麻醉剂用量过大或实验动物对麻醉剂耐受性的个体差异所致。D组（100 g/L青霉胺溶液腹腔留置组）大鼠术后不久皆出现明显的呼吸急促、腹部膨胀并进行性加重，于术后1～4 h陆续死亡10只，仅有2只苏醒存活，解剖死亡的大白鼠时发现其肠腔内大量积气，肠管壁苍白变薄并有一定量的腹水，分析此组实验动物在腹腔留置药物时有剧烈的挣扎痛苦表现，且给药浓度高、剂量大，考虑死亡原因可能与药物的毒性作用有关。因D组大鼠术后仅有2例存活，故于术后1周和2周时各处死1只，仅进行腹壁切口和肠管吻合口的病理组织学检查，未行粘连积分评定及腹壁切口抗张力测试。另外，在手术过程中偶然发现，青霉胺溶液具有浓烈的恶臭味，在腹腔留置时，原本安静的实验动物都会出现剧烈挣扎，持续约十几秒钟，猜测青霉胺溶液可能有较强烈的局部刺激性。
3.1.4青霉胺预防腹腔粘连的疗效分析 无论是术后1周还是2周，腹腔粘连积分显示，B、C、E组预防腹腔粘连的效果明显优于A组，且以C组疗效最佳，B、E两组疗效相当。各组术后2周粘连积分较术后1周下降，但用药各组粘连积分下降大于A组，说明无论是腹腔留置，还是术后口服，青霉胺不仅能抑制早期粘连形成，对后期粘连的松解吸收亦可发挥作用，其中E组下降最多，分析原因认为连续口服青霉胺作用持久，并对已形成的粘连可能有治疗作用，所以远期效果更佳。
3.1.5肠管吻合口和腹壁切口的抗张力结果分析 肠管吻合口抗张力测试发现，吻合口处抗张力高于正常肠管，分析其原因可能为:一方面肠管吻合口处有瘢痕形成，瘢痕组织较正常肠壁坚固;另一方面肠管吻合口处皆有网膜组织粘连覆盖，更加强化了吻合口的牢固性。腹壁切口抗张力测试发现，B、C、E三组标本的抗张力较A组均有显著下降，其中尤以C组为甚，说明青霉胺无论是腹腔留置还是口服，对腹壁切口抗张力均有影响，且用药剂量越大，影响越显著。术后2周和1周相比，各组腹壁切口抗张力都有显著提高，但用药各组上升快于A组，说明青霉胺对切口晚期愈合的影响逐渐减小。
3.1.6肠管吻合口和腹壁切口病理结果分析 用药各组腹壁切口标本内毛细血管、成纤维细胞和胶原纤维的数量都较A组有不同程度的减少，且用药剂量越大，减少就越明显，分析其中可能的原因为:①青霉胺可抑制血管内皮细胞增生从而抑制血管增生，减少肉芽组织的形成;②青霉胺可能具有抑制成纤维细胞的作用，从而减少了胶原纤维的生成，使其数量减少;③青霉胺能抑制胶原纤维的成熟及其相互之间的交联，从而进一步降低切口抗张力，这亦与我们所测量的腹壁切口抗张力的结果相一致。各组肠管吻合口从病理标本上看不出明显差异，可能是由于肠管黏膜更新速度较快，所以青霉胺对肠管吻合口愈合影响较小。由于青霉胺能抑制切口的炎症反应及纤维结缔组织的增生和沉积，所以它同时也能抑制瘢痕增生。
3.2 实验结论及意义 无论是口服还是腹腔留置，青霉胺均具有良好的预防术后腹腔粘连作用，且口服作用持久，远期效果更佳;青霉胺在预防术后腹腔粘连的同时，还能降低腹壁切口抗张力，但这种影响在常规用药剂量下并不足以妨碍切口的愈合，引起吻合口瘘或切口裂开等并发症，相反有可能抑制切口瘢痕增生，起到预防粘连和抑制瘢痕增生的作用。青霉胺口服和局部 应用皆可，能预防甚至治疗各种形式和诸多部位的粘连，这是其他抗粘连药物所不能比拟的，因此具有广阔的临床应用价值和市场开发前景。
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（本文编辑 马伟平）
（临沂市人民医院，山东 临沂 276003 小儿外科; 营养科）