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［摘要］目的 寻求一种操作简单、并发症少、费用低廉，同时能够减少静脉炎发生的最佳诺维本输入途径。方法 乳癌术后应用诺维本化疗病人110例，分别应用颈内静脉置管（30例）、颈外静脉留置针（42例）及四肢浅静脉留置针（38例）输入诺维本，对3种静脉输入方法的操作时间、置管成功率、并发症发生率、静脉炎发生率、导管留置时间、价格等进行比较。结果 颈内静脉置管组的操作时间、主要并发症发生率、价格都明显高于其他两组，差异有显著意义（ F=382.7，q=34.02，P <0.05; χ2 =4.12，P<0.05 ），置管成功率明显低于其他两组（ χ2 =4.68， P < 0.05 ）。静脉炎主要发生在四肢浅静脉留置针组。结论 颈外静脉留置针输入诺维本，是一种操作简单、方便安全、费用低廉且能减少静脉炎发生的最佳输入途径。
［关键词］ 诺维本;输注，静脉内;治疗结果
ADMINISTRATION OF NAVELBINE THROUGH DIFFERENT INTRAVENOUS ROUTES: A CLINICAL EVALUATION
YOU YU-MEI， WANG ZE-HONG， SHAN JING-YE
（Department of Chinese Traditional Medicine， Qingdao Central Hospital， Qingdao 266042， China）
［ABSTRACT］ObjectiveTo seek the best intravenous way to transfuse Navelbine （NVB） with the advantages of simple technic， few complications， low cost， and reduced phlebitis. MethodsNVB chemotherapy was given to 110 postoperative pa-tients with breast carcinoma via internal jugular vein cannulation （ n =30）， external jugular vein （ n =42）， or superficial vein of limbs （ n = 38）. The operative time， success rate， phlebitis and other complications were compared among them. ResultsCom-pared with the other groups， the internal jugular vein cannulation required more time to do， and caused more complications （ F=382.7， q= 34.02 ， P <0.05; χ 2 =4.12，P<0.05 ）， the success rate of cannulation was much lower （ χ2 =4.68， P <0.05）. Phlebi-tis was found mostly in superficial vein group. ConclusionIndwelling canula in external jugular vein is simple， safe and cost less for NVB medication.
［KEY WORDS］Navelbine; intravenous infusion; treatment outcome
诺维本又名异长春花碱，是一种植物碱类抗癌新药，为淡黄色透明液体，它通过阻滞微管蛋白聚合形成微管和诱导微管的解聚，使细胞分裂停止于有丝分裂中期，对晚期乳癌及非小细胞肺癌疗效显著，目前被广泛应用于临床。但该药刺激性大，对局部皮肤、组织的刺激性强，炎症反应常累及穿刺静脉和肢体，其疼痛可影响休息和睡眠，给病人造成痛苦，甚至影响化疗的顺利进行，成为临床上十分棘手的护理问题。2002年4月～2004年6月，我科对化疗病人分别采用颈内静脉置管、颈外静脉留置针和四肢浅静脉留置针3种方法输入诺维本，对其效果进行观察分析，以寻求诺维本最佳输入途径。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 乳癌术后诺维本化疗病人110例，其中采用颈 内静脉置管（A组）30例，年龄36～67岁，平均47岁;采用颈外静脉留置针（B组）42例，年龄32～65岁，平均42岁;采用四肢浅静脉留置针（C组）38例，年龄28～58岁，平均40岁。所有病人均为女性。化疗一般4～6个疗程，每个疗程使用2次诺维本，2个疗程间隔14 d;第1天、第8天应用生理盐水100 mL+诺维本40 mg快速静脉滴注，30 min内滴完，滴注前静脉推注生理盐水20 mL+七叶皂苷钠5 mg、生理盐水10 mL+地塞米松5 mg，滴注结束用生理盐水250 mL快速静脉滴注冲管。
1.2 方法
1.2.1颈内静脉置管 选用美国Aarrow公司生产的中心静脉导管（外置式单腔导管）1套和医院自备的静脉切开包1个、无菌手套1副。病人取仰卧位，头偏向穿刺点的对侧，肩下可垫一小软垫，取胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头及锁骨上缘共同构成的三角形顶点向下0.5～1.0 cm处（相当于平喉结下0.5～1.0 cm处）为穿刺点。常规消毒皮肤，用 5 mL注 射器抽取20 g/L利多卡因2 mL作局麻并试探血管，进针角度与皮肤成30°～45°角，针尖指向 胸锁乳突肌锁骨头内侧缘穿刺，试探成功后改用穿刺针并沿试探方向进针，有回血后送入导丝，拔穿刺针并沿导丝送进导管，导入深度12～15 cm，回抽通畅后缝线于皮肤固定导管，穿刺点用无菌纱布覆盖，末端肝素帽用胶布固定于锁骨上方。
1.2.2颈外静脉留置针 用苏州生产的B-D一次性使用Intima-Ⅱ静脉留置针。先用5 mL注射器抽取生理盐水3 mL，插入留置针末端肝素帽内，并排气备用。病人取仰卧位，头偏向对侧，选择直而充盈好的颈外静脉，常规消毒皮肤后右手持留置针导管座和针翼部分，左手示指固定并压迫穿刺点下端的颈外静脉使其充盈，拇指往上拉紧皮肤，穿刺针与皮肤成45°角进针，穿过皮肤后改15°～30°角穿入血管，回抽有回血后抽出针芯约0.2 cm，再缓慢进针至软管完全置入，再次回抽，回血良好时拔出留置针内的针芯，用无菌透明敷帖覆盖穿刺点，用胶布将肝素帽固定于锁骨上方。
1.2.3四肢浅静脉留置针 用苏州生产的B-D一次性使用Intima-Ⅱ静脉留置针。注意禁忌在患侧上肢输液，根据化疗静脉选择原则，选择粗直、弹性好、易暴露的静脉，避免选择靠近神经、韧带、关节部位的静脉，进针角度一般为15°～30°，见回血后再降低角度平行将软管完全送入，其余操作同颈外静脉留置针。
1.3 结果判定
1.3.1穿刺成功标准 一次置管成功或皮下探测血管3次以下为穿刺成功，穿刺不成功包括3次以上的皮下探测血管动作或另选进针点进行穿刺。
1.3.2静脉炎判断标准 采用美国静脉输液护理学会静脉炎程度的判断标准［1］。①Ⅰ级:穿刺点疼痛，红和（或）肿，静脉无条索状改变，未触及硬结;②Ⅱ级:穿刺点疼痛，红和（或）肿，静脉有条索状改变，未触及硬结;③Ⅲ级:穿刺点疼痛，红和（或）肿，静脉有条索状改变，可触及硬结或破溃。
1.3.3疼痛程度判断标准 疼痛程度按WHO数字分级法:0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛［1］。
2 结果
2.1各组操作时间及穿刺置管成功率比较 A、B两组操作平均时间差异有极显著性（ F=382.7，q=34.02，P <0.05），B、C两组操作平均时间差异无显著性（ q=2.02，P >0.05）。见表1。A、B、C组的置管成功率分别为83.33%、97.61% 、94.73%，A、B两组置管成功率差异有显著性（ χ2 =4.68，P <0.05），B、C两组置管成功率差异无显著性（ χ2 =0.46，P >0.05）。
2.2各组并发症发生率比较 B组有1例病人化疗第4天留置针移位（按脱落统计），致药物外渗（非化疗药物），经局部冷敷，未引起皮肤及组织损伤;C组有1例病人在静脉滴注过程中，局部刺激疼痛，中途更换穿刺部位（按脱落统计）。A、B两组并发症发生率比较，差异有显著性 （ χ2 = 4.12，P <0.05），B、C两组并发症发生率差异无显著性（ χ2 =0.42，P >0.05）。见表2。
表1 各组操作时间比较（略）
表2 各组并发症发生率比较（略）
2.3各组静脉炎及疼痛程度比较 A、B两组均无静脉炎及疼痛发生。C组发生Ⅰ级静脉炎20例，Ⅱ级静脉炎10例，Ⅲ级静脉炎4例，总发生率为89.47%;无痛3例，轻度疼痛4例，中度疼痛15例，重度疼痛11例，剧痛5例，疼痛发生率为92.11%。
2.4各组静脉导管留置时间比较 C组病人当天化疗结束即拔除留置针，不保留。A组留置时间为10～52 d，平均29 d，除1例因导管堵塞、1例因导管感染而中途拔管外，其余均为治疗结束或出院前拔管。B组置管时间8～12 d，平均 9 d， 除1例因留置针移位而拔除外，其余均在1个疗程化疗结束后拔管。A、B两组静脉导管留置时间均足以满足病人经静脉途径输入诺维本治疗需要而不引起静脉炎的发生。
2.5 价格比较 中心静脉导管（外置式单腔导管）约200元/支，同时需要静脉切开包1个，无菌手套1副，由麻醉师或医师、护士2人完成操作;而一次性静脉留置针20元/支，护士1人即可完成操作。
3 讨论
诺维本细胞毒性明显，发泡性能强烈，其所致的 局部组织炎症反应严重。分析其原因，一方面由于细胞毒制剂引起的过敏性血管炎所致，另一方面由于诺维本属于碱性制剂，可使血管内压增高，二者均可使血管壁通透性增高，破坏了细胞内外的渗透压平衡，同时使局部pH值改变，引起静脉或毛细血管痉挛，局部组织缺血、低氧，进而坏死，形成水泡、硬结和溃疡，再加上药物渗漏至皮下直接刺激神经末梢，所以诺维本化疗常常引起持久明显的疼痛［1］。本文四肢浅静脉输入诺维本组静脉炎发生率高达89.47%，疼痛发生率高达92.11%，虽然操作简单，但给病人造成痛苦太大。颈内静脉置管操作需要护士、麻醉师或医师2人配合才能完成，且解剖较复杂，穿刺困难，并发症发生率也高，尤其误入颈内动脉和颈总动脉易发生局部血肿［2］。颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径粗，显露明显。陈友燕等［3］观察30例颈外静脉直径为（0.6±0.2）cm，血流量大，且静脉走向较直，穿刺可在直视下进行，其置管成功率明显高于颈内静脉组，护士1人可独立完成，对穿刺体位要求也低，颈部不必过伸，只需头部略转向对侧即可，病人痛苦小，易于接受。颈外静脉留置针因针管短，无血胸、气胸及神经、动脉、气管损伤等严重并发症发生，并发感染机会也少，安全可靠;另外，费用低廉，所需费用仅为颈内静脉置管的1/10，为社会和病人减轻了经济负担，也符合目前倡导的建设节约型社会的宗旨。 颈内静脉置管及颈外静脉留置针病人均存在导管堵管的可能，尤其是颈内静脉置管组堵管发生率更高，本文为2例。DENISE［4］认为，深静脉导管堵管原因有4种:①药物性;②脂肪乳剂沉积;③纤维蛋白包裹;④血液凝集。因此，在护理此两组置管病人时，每天用肝素液（100 kU/L）约5～6 mL冲管2次。为避免穿刺点感染，颈内静脉置管每周应换药2次;颈外静脉留置针一般5 d更换敷贴1次，常规用体积分数20 g/L碘酊和体积分数0.75乙醇消毒皮肤，更换敷贴时，注意穿刺针的固定，否则易致针管移位或滑脱。综上所述，诺维本化疗采用颈外静脉留置针输入，可大大降低静脉炎的发生率，减轻病人的痛苦;而且护士可独立操作，方法简单，费用低廉，并发症少，值得推广。
［参考文献］
［1］ 付 春华，赵雁，于莹，等. 静脉输入硫酸镁预防诺维本所致静脉炎的研究［J］.中华护理杂志，2002，37（11）:816-818.
［2］ 杜 湘珂，李军，戴义华，等. 国人颈内静脉穿刺术的局部应用解剖［J］.中华放射学杂志，1997，31（7）:480-481.
［3］ 陈 友燕，叶斌，于光生，等. 颈外静脉应用解剖及临床意义［J］.中华护理杂志，2000，35（3）:160-162.
［4］ DENISE M. How to manage PICCs［J］. AJN， 1997，9:30.
（本文编辑 黄建乡）
（青岛市中心医院中医科，山东 青岛 266042）