点击显示 收起
近年来，随着青岛市改革开放、社会经济的不断发展，以及城市规模的不断扩大和结构调整，人民群众对医疗保健需求日益提高，青岛市通过实施区域卫生规划，优化卫生资源配置，组建医疗集团，有效地挖掘了卫生资源的潜力，提高了卫生资源的利用效率和质量，促进了卫生事业的发展。本文分析青岛市医疗机构集团化发展的情况，总结了医疗机构集团化的特点以及带来的影响，为今后的医院集团化改革提供一些建议。
1 青岛市医疗机构集团化发展情况
1.1 青岛市市内四区医疗机构基本概况青岛市市南、市北、四方、李沧四区200平方公里的区域内就有医疗机构100多家，二级以上公立医疗机构34所,其中三级公立医疗机构7所（其中中医、中西医结合医疗机构各1所）；二级医疗机构27所（其中西医综合医疗机构13所，专科医疗机构12所，中医医疗机构2所）。青岛市卫生局直属医疗机构13所中有12所分布在市内四区，使青岛医疗服务资源相对集中于市内四区，而市内四区的面积和人口只占青岛市的七分之一，各医疗机构服务辐射区域相互交叉、重合，医疗机构低水平重复建设，大型医疗设备重复购置，造成医疗资源的浪费。同时相互之间竞争激烈，部分医院经济效益滑坡亏损，难以维持自身的生存。面对这一情况，青岛市卫生局根据城市发展与人口现状，采取兼并、合并、联合、托管等多种形式，优化医疗资源配置，走医院集团化发展道路，逐步建立设施完善、管理科学、服务一流的融医疗、教学、科研为一体，医疗技术水平较高、功能覆盖全市的现代化医疗集团。
1.2 当前医疗机构集团化发展概况1999年成立的海慈医疗集团是山东省首家医疗集团，目前包括海慈医院（原青岛市第二人民医院）、青岛市中医医院和黄海疗养院、思达心脏外科医院、内分泌糖尿病医院。目前已发展成为市区中部以中医特色为主的集医疗、教学、科研为一体的中西医结合医疗中心。1999年9月由青岛市妇产医院、青岛市儿童医院、青岛市妇幼保健所共同组建了青岛市妇女儿童医疗保健中心，现已逐步发展成为以妇女儿童保健为特色，集医疗、康复、科研、教学于一体的新型医疗保健机构。青岛市市立医疗集团目前由青岛市市立医院、青岛市人民医院、青岛市建筑材料工业公司职工医院（建材医院）、青岛市建设集团职工医院（建工医院）、青岛市皮肤病防治院、青岛市北九水疗养院等单位及市立医院东院区组成。通过资源的优化调整，适应青岛市政治、经济重心东移的发展，逐步发展为符合青岛市现代化国际大都市建设需求的市属大型综合医疗中心。2002年，市卫生局按照平等互利、资源共享、技术共有、合作开发、相互促进的原则，由青岛市中医医院、青岛中西医结合医院、青岛市人民医院、青岛市黄岛区中医医院、胶南市中医医院、莱西市中医医院、平度市中医医院、青岛市黄岛骨伤医院组建成立了青岛市中医（中西医结合）医疗集团。2004年，青岛大学医疗集团成立，该集团将市南区人民医院、市南区浮山医院划归青岛大学医学院附属医院管理，并通过异地扩张兼并等方式，形成由青岛大学医学院附属医院、医学院附属心血管病医院、松山医院和青岛大学校职工医院及莒县人民医院、海阳人民医院等部分校外医院组成，辐射岛城市区、各周边县市以及胶东半岛的大型医疗集团。2005年，青岛市中心医院、肿瘤医院、胸科医院合并成立了北部医疗集团，逐步发展成为以院内急救、普外、骨髓移植为优势学科，特别是以肿瘤、结核诊断治疗为特色的医疗、教学、科研中心，缩小了青岛市南北卫生医疗服务方面的差距，给北部地区居民提供了优质医疗保健服务，改善了北部地区的投资环境。青岛市第八人民医院是青岛东北部城区中心医院，以该医院为核心，整合周边医疗资源，组建市八医医疗集团，逐步发展成为以产科、妇科、儿科、眼科为特色学科的医疗、教学、科研中心。
2 青岛市医疗机构集团化发展特点
2.1 资产重组型以资产（或部分无形资产）为纽带，由一家核心医院兼并、重组或托管多家医疗机构，以松散协作为形式，联合周围专科和其他级别医院，形成统一名称、统一法人代表、产权明晰的医疗联合体。资产重组型医疗集团具有实质性联合特点，在探索所有制改革和理顺产权关系的基础上引入了企业化管理模式［1,2］。例如，海慈医疗集团下属若干个二级法人单位，实行理事会领导下的院长负责制、干部聘任制、用人合同制和资产统一调配制，保证集团整体运营与二级法人单位独立经营的统一性和协调性。通过将中医院迁到原第二人民医院院址，并进行了改建、扩建，建成了面积达4万平方米的现代化中医院，优化了资源配置，促进了青岛市中医事业的发展。
2.2 联合兼并型又称紧密结合型，是以一所中心医院为核心，兼并或联合其他医院资产、人员、技术，统一调度［1］。例如青岛市市立医院是三级甲等综合医院，青岛市人民医院、青岛市皮肤病防治院是二级甲等医院，青岛市建材医院、建工医院是市级企业所属二级医院。市立医院对人民医院、皮肤病防治院采取联合形式，对建材医院和建工医院采取兼并形式，组建市立医疗集团。市立医院对四院的床位、学科设置进行通盘规划，集团运作，促进了闲置资源的合理利用，优势得到互补。从管理体制和运作来看原有各医院之间规模和综合优势上有大、小之分，被兼并医院纳入核心医院统一管辖，建制撤消，产权转移，人员合并；被联合医院由核心医院派员直接参与管理，并在学科建设、人才培养、医疗技术等方面给予指导、支持，医院隶属关系不变、产权不变、级别不变、人事归属不变。此种集团有利于盘活医疗资源存量，扩大医疗市场，增加品牌影响。
2.3 松散协作型医院之间的合作以学科专业优势为纽带，不涉及产权、法人，医院之间仅在技术、转诊、共享大型仪器，密切内部会诊机制，实现低年资进修医师各院轮转等方面合作。医院集团管理委员会在各成员医院领导相互协商达成共识基础上成立，管理委员会中各家医院的人员构成基本相同，战略决策采取平等协商方法协商解决分歧［3］。例如中医医疗集团各成员单位保持各自建制和隶属关系不变，集团的主要职能是协调各成员单位工作关系，促进学术交流，互免进修、学习费用；开展科技协作、联合攻关、对外合作，推广中医药、中西医结合科技成果并逐步形成产业化，并按各成员单位贡献分配利润；根据各医疗成员单位工作量变化情况，指导成员单位间双向转诊，调整病员，开设联合病房。
3 积极影响
3.1 实现跨行业资源配置，打破部门条块分割，有效地挖掘了医疗资源的潜力医疗集团的发展，促进了多个医院的资源整合，打破行业条块分割，实现全行业管理。打破了体制甚至所有制上的分割，成为一些国有医院和优秀民营医院、中资医院和外资医院的连接纽带。通过集团内部人员、设备、房屋、土地等方面的资源共享，形成优势互补，提高医疗资源的利用效率。以核心医院带动整个集团的发展，形成集团的合力优势，不断提高集团的竞争力和实力，促进国有资产的保值增值。
3.2 通过集团内部学术交流、资源共享、双向转诊，从整体上提高了医疗服务质量水平各大医疗集团以核心三级医院为依托，为集团内部其他医院在技术、管理、技术人才培养等方面提供支持，定期进行内部学术交流；使三级甲等医院辐射到社区，保证小病的治疗质量，这也是多快好省地提高医疗质量的有效途径。对疑难病症集团会诊，对大型医疗设备实现共享，避免设备空载和重复购置，形成一个提高、协作、合作的紧密的有机网络，相互促进，使医疗机构的医疗服务质量水平有整体的提高，为市民就医创造更好的条件［2］。
3.3 有利于促进人才流动，形成人事制度改革的软出口通过纵向网络的搭建，有效地解决人力资源的相对过剩，对那些不能胜任岗位的人，让他们转岗而不下岗，采取多层次培养，灵活性应用，不但不挫伤员工的积极性，相反还达到了国家所倡导的高级职称人才下乡服务的目的，同时扩大吸纳高级人才的岗位，为人才的流动提供了良好的平台，成为一种很好的人事制度改革的软出口。
3.4 有利于医疗机构形成合力，共享市场份额，适应加入WTO后服务领域开放的挑战，为迎接外国医疗机构进入中国市场的冲击做好准备按照我国加入WTO的承诺，青岛的医疗服务市场将在5年内开放，将允许外资进入青岛医疗服务市场。面对外资医疗机构在资金规模、经营管理、服务模式和人才资源方面的优势，国有医疗机构通过组建医疗集团，不断发展壮大规模，提高医疗技术服务水平，在竞争中立于不败之地。
4 不足之处
4.1 单纯依靠政府行政手段组建医疗集团，不符合市场经济规律医疗集团的组建都是由政府牵头，有关部门积极参与，并以政府会议纪要的形式下发，保证医疗集团组建顺利进行。医疗集团的组建单纯依靠政府的行政命令，虽然对医疗资源进行了有效的整合，但“一刀切”的方式忽视了市场机制的作用。
4.2 易形成医疗价格垄断各医疗集团由于在服务辐射范围上各不相同，医疗服务特色项目上各有侧重，因此各医疗集团之间竞争不大，病人来源相对固定，各医疗集团在技术服务上的垄断就极易转化为价格上的垄断。对于医疗价格的提高，病人只有被动承受，有违于医疗机构救死扶伤的社会福利性的宗旨，不利于市民健康水平的提高。
4.3 专业专科不强，不能发展特色医疗机构集团化的建立不是单纯的数量的组合，要想医院在规模上和技术上都有所发展，就必须在做大的同时要做好专业特色，让社会接受集团内部所具有的特色专科，才能拥有其他医院所不能比拟的优势，才能真正达到集团化发展的目的。
5 进一步发展建议
5.1 组织结构公司化［4］
5.1.1 建立法人治理结构 建立医疗集团的法人治理结构是以两权分离为基础，以处理好所有者与经营者的关系为主线，明确划分医疗集团权力机构、决策机构、经营机构和监督机构各自的责任、权力和利益关系。明确政府作为出资者，拥有公立医院的所有权。以一支掌握现代管理知识、能迅速跟踪和借鉴国际医院管理模式、既懂业务又具备一定管理才能、并且愿意承担医院管理责任的职业化、专业化管理团队作为医疗集团的经营者，实现所有权和经营权分离，推动医疗集团经营管理理念、管理模式、管理制度体系本身的专业化、国际化。建立监事会，出资人对医疗集团的经营方向和资产实施监督管理。
5.1.2 调整内部组织结构 为了与新型的法人治理结构相适应，应调整现行医疗集团的内部组织结构，遵循科学、合理、精简、高效的原则，打破垂直管理和学科设置模式，将职能相近的行政部门归并，使管理组织结构扁平化，消除中间层次和条块分割，以提高运营效率，增强对医疗市场的应变能力。
5.2 资源整合市场化
5.2.1 以品牌效应为带动，开展战略性兼并式收购 鼓励各医疗集团不断做强做大，提高实力和竞争力。依靠核心医院的品牌、技术优势，提高集团各医院服务水平和对病人的吸引力，进而提高整个集团的竞争力。医疗集团从战略角度出发对外部医疗机构收购兼并，如对地理位置较好的弱势医疗机构进行收购，着眼点是该医疗机构的地理位置，兼并后集团可以把此地作为医疗单位，减少过度竞争，也可用于其他商业目的或变现，实现资源利用的最大化。
5.2.2 以适应市场为导向，合理配置集团内部资源 ①物质资源:坚持政府宏观调控和严格监管，在国有资产保值增值的基础上，按照“控制总量、盘活存量、优化增量、提高质量”的原则，以市场为导向，针对社会和地区发展的需要，科学制定规划，通过物资财产等统一配置、统一管理，同时实现集团内部的信息共享，避免盲目投资，避免过度建设和重复建设，促进资源利用的最大化，提高医疗集团的实力及竞争力。根据集团各医院辐射地区和人员情况，对资源配置进行不同侧重，如核心医院以科研和重症、疑难症治疗为主加强配置，其他功能应适当弱化；在旅游产业区，医院针对辐射区自然环境较好，辐射人群适合休养保健，以及旅游者中意外伤害和突发食物中毒易发生，应以保健疗养和急救为主加强资源配置；而处于县城及小城镇的医院则应以基本医疗服务、辐射地区的常见病为主进行配置；在重工业区医院，辐射人群发生职业危害的可能较大，应以职业病等相关疾病和肢体伤害等为主进行资源配置。②人力资源:应建立完善的医院管理技术人才激励约束机制，发挥人的巨大能动作用。一是改革用人机制,以事定岗，以岗定人，推行全员聘用制，形成“能者上，庸者下”的良性机制。二是分配制度上按照岗位对医院的贡献度划分酬薪岗位。三是注重软环境的建设，加强医院管理基础建设、医院品牌建设、医院文化建设、职业伦理道德建设和医院管理团队建设等，提高经营管理效率，使医疗集团不仅做大，更要做强。③技术资源:整合集团内部各医院的优势学科，将专家、设备等集中起来，做大做强，形成一批实力强的特色专科，有条件的甚至可以成立集团品牌的专科医院，以加强科研为重点，深挖技术含量，形成医疗、科研、教学一体化及相互促进的模式，突出特色专科在本地区乃至全国优势地位，从而吸引更多的专业人才向集团流动，同时达到以优势学科带动弱势学科，最终提高医疗技术服务水平，满足人民群众对卫生服务的不断提高的要求。
5.3 筹资模式多样化采取多种模式，如银行贷款、合作经营、股份合作制等形式，拓宽筹资渠道。随着医疗服务市场的不断成熟，医疗集团规模不断扩大和相关法律的不断健全，风险投资基金、股票上市等现代资本手段，都可用于投资壮大公立医疗集团。
5.4 管理监督长效化
5.4.1 加强政策引导 医疗集团化发展并不是只依靠市场进行，市场解决的是医院内部管理经营效率和行业资源配置问题，但是医院在自身经营发展的同时，还要承担一部分公共卫生服务，具有一定的公益性。卫生行政部门应加强政策引导，满足社会卫生服务的需要，加强医疗集团自身长远发展的能力。一方面是微观层面上的制度改革，例如进行劳动人事制度、医院融资制度、医院资产管理制度等方面的改革，在微观上扫除医院集团发展的障碍；另一方面，在宏观上要加强区域卫生规划，把医疗集团的发展与卫生资源的合理配置结合起来，并且在宏观医疗价格控制方面采取一定的政策指导，避免医疗卫生服务价格的不合理波动，为医院集团化改革提供良好的环境［2］。
5.4.2 派驻监督机构 在医疗集团内部，卫生行政部门派驻专门的监督机构，其职能集审计监督、党纪检查和绩效评估等职能一体化，同时对医疗集团重大决策、重要干部任免、国家拨款的合理使用、国有资产的保值等重大事情进行分析评估，向卫生行政部门报告。
5.4.3 加强执法监督 卫生行政部门加强对医疗机构的监督管理,指导医疗集团健全规章制度,完善技术规范,按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》等卫生法律、法规依法运行，严格执法,加大监督执法的频次和力度。实行医疗信息定期公示制度，规范医疗服务行为和收费项目,坚决纠正医疗服务项目拆细收费和乱开药、乱收费的问题,提高医疗服务的质量。
［参考文献］
［1］张铎,袁有林,黄成明. 医院集团的资本经营［J］. 医院领导决策参考，2004，4：2728.
［2］孟庆恩. 关于建立城市医疗联合体的几点思考［J］. 中国卫生， 2001，8：30.
［3］和晋予,许树强. 医院集团化改革的实践探索［J］. 中国卫生， 2004，1：2123.
［4］晏波. 公立医院的公司化运作［J］. 国际医药卫生导报， 2002，17：24.
（1 青岛市卫生局卫生监督所，山东 青岛 266034； 2 青岛大学医学院研究生）
（本文编辑 黄建乡）