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原位肝移植是现阶段治疗终末期肝病最有效的方法。肝移植术后1年存活率达95%，5年生存率达70%。由于肝移植手术时间长，病情多变，出血量较多，如液体管理不当，常会引起水电解质紊乱、心脏停搏等严重并发症,采取有效的液体管理，可以减轻或避免上述并发症的发生。1999年12月～2005年6月，我科对24例终末期肝病病人成功进行了原位肝移植手术。现将术中液体管理体会报告如下。
1 临床资料
24例肝移植病人，男19例，女5例；年龄26～62岁。其中肝硬化19例（1例并发原发性肝细胞癌），重型肝炎1例，多囊肝2例，肝母细胞瘤2例。23例为第一次接受肝移植手术，1例是第二次接受手术。手术方式均为同种异体肝移植，术后恢复顺利。
2 护理体会
2.1 术前物品准备术前1 d访视病人，掌握病人病情，正确评估病人体液容量和术前脱水量。必须备妥一定数量的成分血及血液制品，包括：ABO和Rh血型相容的红细胞悬液、新鲜血、新鲜冷冻血浆(FFP)、血小板、冷沉淀物(主要含浓缩纤维蛋白原和第Ⅷ因子)及其他血液制品如清蛋白、纤维蛋白原、凝血酶复合物、凝血因子Ⅷ浓缩制剂。常规备好液体加温仪及血液回收仪（Cell Saver）。
2.2 补液通道的建立为了快速静脉补液和及时输入免疫抑制剂等，外周分别开放两条近心输液通道：右肘静脉和左桡静脉，G14套管针穿刺置管，输液管分别与液体加温仪相连，供快速输液和输血用，输入的液体均加温至37 ℃。行左侧桡动脉穿刺测压，经颈内静脉置入四腔SwanGanz导管和三腔中心静脉导管。肺动脉导管的侧管供输液、给药或采血样用。中心静脉导管通过三通分别与微量泵连接，供麻醉和治疗用药。监测直接动脉血压（ABP）、中心静脉压(CVP)、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压(PAWP)、静脉血氧饱和度（SvO2）等血流动力学指标，并经漂浮导管侧鞘定时采血样检测代谢改变。
2.3 补液速度的控制根据临床表现及体征，正确评估补液量。肝移植手术一般分为3个阶段：无肝前期、无肝期、新肝期。在无肝前期，基本同一般的肝脏手术。此期主要的注意事项是出血，在分离、切取病肝的时候出血量很大，做好快速输血的准备。同时由于在手术操作的时候压迫下腔静脉或者造成门静脉的压迫或扭曲，可能造成剧烈的血流动力学改变，此期输液量应适当，不必输过多的液体。如果术中没有很多的出血，输液量在2 000 mL左右,加上血管活性药，可维持血流动力学稳定。在无肝期，首先是门静脉和下腔静脉的突然阻断（经典的肝移植手术不做静脉静脉转流），导致右心回心血量骤减，血压剧烈下降。此时的处理原则是快速输血输液，一般以输新鲜血和胶体液为主。无肝期常伴有酸碱电解质的紊乱，典型表现是低钙、酸碱平衡紊乱，应反复监测血气电解质，缺什么补什么。在新肝期，随着下腔静脉的开放，积蓄在下半身的大量的酸性无氧代谢产物、高浓度的钾离子、少量的器官保存液流进循环，往往可以造成严重的循环抑制，如果动脉压下降超过30%，就称作再灌注综合征。处理的方法也是根据血气分析的结果，及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。常规在下腔静脉开放前输入50 g/L的碳酸氢钠100～150 mL，并且补充2 g葡萄糖酸钙。
2.4 补液过程的监测术中严密监测血压（BP）、氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）和体温,分别于无肝前期、无肝期、新肝期监测血凝状态，血气、酸碱、电解质状态，根据情况调整肝肾生化代谢指标，术中经过平稳，于阻断下腔静脉后快速补液输血，并在开放下腔静脉的同时，静脉注射肾上腺素、抗生素及甲基强的松龙，血压维持平稳。术毕病人直接送入ICU病房，术后第2天拔除气管导管。
2.5 保证输液通路及尿管通畅为保证补液顺利进行，在整个手术过程中要加强巡视，严密观察。中心静脉通路（CV）、右上肢静脉通路(RV)、左上肢静脉通路(LV)分别在每条输液管的茂菲滴管上方用蓝色标记注明。术中如遇不畅，可直接检查，快速解决问题。因为引流袋刻度与实际尿量可能有误差，尿液通常收集在3个透明的带刻度的容器内，分别标明无肝前期、无肝期及新肝期，明确记录。
2.6 精确记录出入量该手术创伤大，时间长，术中可能发生大量出血、失液，因此，要准确记录病人术中的循环、水电解质等情况，以作出正确的诊断和处理。每输入一袋液体，都要在液体外包装袋上注明次序，如第1袋液体标“1”，第2袋液体标“2”，以此类推。在整个手术过程中，输完废弃的包装袋或瓶都要收集在一处，手术结束时共同核对数量，正确记录。空血袋手术结束后随病人送至ICU，保存1 d后方可清理。术中所用的纱布采用干纱布块（每块质量6 g）吸血后称质量，减去纱布质量为净血量，吸引瓶内失血量采用术中吸引瓶内失血量快速测定法计算，及时向麻醉医生汇报各期病人的出入量情况。在原位肝脏移植术中，整个过程都处于一种比较紧迫的状态，手术难度大，病情变化快，液体种类多，有效的液体管理是保持术中血流动力学稳定的一项重要措施。这就要求各环节必须衔接紧密，密切配合，必要时建立技术力量较强的护理配合小组，使病人安全度过手术期。
（1 青岛大学医学院附属医院手术室，山东 青岛 266003； 2 青岛市市立医院）
（本文编辑 马伟平）