气管切开病人铜绿假单胞菌感染及耐药分析

【摘要】  目的 探讨气管切开病人铜绿假单胞菌（PA）感染情况及对16种常用抗生素的耐药情况。方法 对气管切开病人128例，非机械通气病人（对照组）560例，均采用常规方法培养、分离鉴定细菌，同时用KirbyBauer法进行药敏试验。结果 气管切开组病人PA感染率和耐药率明显高于对照组，对抗生素阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮钠、头孢吡肟的耐药率高于对照组，差异有显著性（χ2=3.279～20.217，P<0.05）；两组PA对氨苄西林、头孢唑啉钠、头孢西丁、头孢噻肟钠、头孢曲松钠的耐药率均大于80%，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 气管切开病人PA感染率及对常用抗生素耐药率显著增加，应重视细菌培养和药敏试验，β内酰胺酶抑制复合剂可作为首选药物有效地控制耐药菌株传播，从而降低由PA引起的院内感染。

【关键词】  假单胞菌，铜绿；气管切开术；抗药性，细菌

    DRUG RESISTANCE OF PSEUDOMONAS AERUGINOSA IN PATIENTS WITH TRACHEOSTOMYLI XIA(Yishui Central Hospital of Linyi City, Linyi 276400, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze drug resistance of  pseudomonas aeruginosa (PA) in patients undergoing tracheostomy. MethodsSpecimens were obtained from 128 patients and 560 cases with no mechanical ventilation (control group). Bacteria strains were isolated and cultured, and antimicrobial susceptibility were detected by KB method. ResultsThe PA infection rate and total drug resistance rate were both significantly higher in the patients than that in the control (χ2=20.2，P<0.05). The drug resistance rate of amikacin, piperacillin, cefoperazone, cefepime and ciprofloxacin was significantly higher in the patients than that in the control (P<0.05). The drug resistance rate of ampicillin, cefazolin, cefoxitin, cefotaxime and ceftriaxiome was all higher than 90% in both groups (P>0.05).ConclusionThe infection and drug resistance rates of pseudomonas aeruginosa are both significantly higher in patients with tracheostomy than the control group. Antibiotics should be chosen based on susceptibility analysis, and betalactamase inhibitor preparations should be considered first to reduce nosocomial infection caused by pseudomonas aeruginosa.

    ［KEY WORDS］pseudomonas aeruginosa;  tracheostomy;  drug resistantce, bacterial

    气管切开术是抢救昏迷病人的重要措施之一，肺部感染是其主要并发症，一般发生率为20.5%～30.4%，有文献报道高达62.5%，其中铜绿假单胞菌（PA）感染占首位［1］。为更好配合临床合理应用抗生素，本文对128例气管切开病人痰培养出的57株PA及同期560例医院内感染病人痰培养出的56株PA进行对比分析，现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    所有病例均来自我院2002年1月～2005年1月住院病人，在此期间发生医院内呼吸道感染病人688例，院内感染诊断参照文献［2］标准。气管切开128例次，发生PA感染57例；男37例，女20例，年龄21～78岁，平均54岁。非机械通气病人（对照组）560例，发生PA感染56例，均有基础疾病，包括慢性阻塞性肺疾病27例，重症哮喘9例，晚期肺癌7例，脑血管病7例，糖尿病4例，食管癌2例。

    1.2  标本采集及细菌鉴定方法

    对照组病人留取晨痰标本，气管切开病人采用一次性封闭性吸痰管，清晨从气管导管内吸取痰液送检，所有标本按常规方法接种和鉴定，必要时采用API系统及VITEK 32系统（法国）补充鉴定。

    1.3  药敏试验

    采用纸片扩散法（KirbyBauer），药敏纸片阿米卡星、庆大霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢西丁、头孢唑啉钠、头孢噻肟钠、头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸购于英国Oxoid公司。

    耐药判定折点取自CLSI/NCCLS 2005年文件M100S15版［3］。质控菌种分别为铜绿假单胞菌（ATCC27853）、大肠埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）,购于山东省临床检验中心。

    1.4  统计学处理

    数据间比较采用χ2检验。

    2  结    果

    2.1  PA感染情况

    对照组560例检出PA 56株，占10.0%；气管切开组128例检出57株，占44.5%，两组PA感染率比较，差异有显著性（χ2=20.217，P<0.01）。

    2.2  耐药率

    气管切开组和对照组PA对抗生素耐药情况不同，前者PA对阿米卡星、哌拉西林、头孢哌酮、头孢吡肟、环丙沙星耐药率较对照组显著增高，差异有显著性（χ2=3.279～12.051，P<0.05）。对其他抗生素耐药率也有增加，但差异无显著性（P>0.05）。两组PA对抗生素氨苄西林、头孢唑啉钠、头孢西丁、头孢噻肟钠、头孢曲松钠耐药率均大于80%，尤其前3者耐药率近100%。见表1。表1  两组病人对常用抗生素耐药率比较

    3  讨    论

    PA在医院环境中广泛分布，常见于医务人员的手、病室内空气及医疗器械，特别是吸气管、湿化器、气管插管、呼吸机活瓣和管道等物品上，病人呼吸道功能减低、机体防御功能下降时，均可致PA感染率增加。本文资料显示，对照组56例PA感染病人均伴有一项或数项致感因素。气管切开组病人，因呼吸道及全身防御功能受损，咽部定植菌误吸，胃及十二指肠定植菌逆行和易位等因素，又增加了感染的机会。有研究证实，长期机械通气反复发作PA所致呼吸机相关肺炎以内源性感染为主［4］。

    PA为一种条件致病菌，其毒力不强，但对多种常用抗生素具有耐药性，其耐药机制比较复杂，包括菌体结构、生物膜形成、抗生素修饰酶的生成（如β内酰胺）、外膜孔蛋白缺失、青霉素蛋白的改变和主动外排泵系统等有关。PA的菌体外膜脂多糖层与磷脂层之间鲍林蛋白形成的孔道比一般革兰阴性杆菌孔道小，小分子药物穿透其微孔蛋白的速率只有一般革兰阴性菌的百分之一。因此，多种抗革兰阴性杆菌的抗生素难以通过，使PA具有对多种抗生素的天然耐药性。另一方面，PA是最易形成生物被膜的代表菌种，这种生物被膜主要由糖醛酸和碳水化合物所组成，形成所谓的胞外黏液多糖，它是PA的重要致病因子，在细菌表面形成物理屏障，减低了抗生素的渗透性，致病菌周围药物浓度降低，达不到有效杀菌浓度，却诱导细菌对β内酰胺类抗生素产生耐药基因，从而导致耐药率增加。使用抗生素后诱导PA产生耐药现象表现在：染色体和质粒介导的Ⅰ型AmpC β内酰胺酶（AmpC BLA）大量产生，常在使用β内酰胺酶类抗生素治疗感染期间产生诱导酶，诱导AmpC基因，使细菌持续高产去阻遏AmpC酶，该酶的作用不是通过经典的水解反应来破坏对酶稳定的β内酰胺类抗生素，而可能是大量酶分子与渗入胞内的抗生素相结合，使药物失去抗菌活性。另外，质粒介导的超广谱β内酰胺酶（ESBLs），大多源于普通BLA基因TEM1、TEM2和SHV1的突变，可水解广谱青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素。产金属酶和主动外排泵可对碳青霉烯类抗生素产生耐药性，但它们通常对酶抑制剂如舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸稳定。本文两组PA对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸耐药率较低，而对氨苄西林、头孢唑啉钠、头孢西丁、头孢曲松钠、头孢噻肟耐药率大于80%，前三者耐药率接近100%，这可能与PA对其天然耐药有关，后两者可能与使用抗生素后诱导其耐药有关。近年来由于对碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南）应用较广泛，PA对其耐药率也在逐年增高，本文统计为19.2%，低于杨玉敏等［5］报道的耐药率（32.3%）。这可能与地区差异有关。

    本文对气管切开组分离出的PA与对照组分离出的PA对比分析显示，前者PA感染率和耐药率均明显高于后者，尤其对临床常用的抗PA抗生素,如哌拉西林、阿米卡星、头孢哌酮、头孢吡肟、环丙沙星的耐药性明显增加，差异有显著意义。这可能与气管切开病人病情重，应用抗生素的种类多，用量大，时间较长有一定关系。另一方面，气管切开病人在抢救过程中都应用机械通气，与气管内导管细胞生物被膜的形成也有很大关系。亚胺培南、头孢他啶都有一定的耐药率，但两者比较无显著差异。两组PA对β内酰胺酶抑制复合剂稳定，耐药率相对较低，因此，可将其作为首选药物用于控制PA的感染。本研究为临床医生提供了PA感染用药的重要依据。为提高疗效，避免不适当的用药，建议临床应重视细菌培养和药敏试验，根据检测结果合理应用抗生素，避免诱导细菌产生耐药基因，从而保证抗生素的活力和有效性。

【参考文献】
  ［1］蒋捍东，程兆忠，刘淑红，等. COPD机械通气病人下呼吸道感染致病菌分布特点［J］. 青岛大学医学院学报， 2004,40(2):9596.

［2］翟赞亮，王娟，刘蓬蓬. 舒巴坦头孢哌酮治疗医院获得性肺炎的效果观察［J］. 青岛大学医学院学报， 2002,38（4）:352353.

［3］CLSI/Nationl Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, 15th informational supplement［M］. Wayne, Pa: NCCLS, 2005:M100S15.

［4］蔡少华，张进川，铸桂生. 气管导管生物被膜与复发性铜绿假单胞菌呼吸机相关性［J］. 中华结核和呼吸杂志， 2001,24（6）:339341.

［5］杨玉敏，刘志勤. 综合ICU机械通气病人铜绿假单胞菌药敏分析［J］. 浙江临床医学， 2005,7（1）:8485.

作者单位：（临沂巿沂水中心医院,山东 临沂 276400）