风湿性心脏病并发心房颤动的临床因素比较

【摘要】  目的 了解风湿性心脏病（风心病）并发心房颤动（房颤）与临床相关因素的关系。方法 将295例风湿性二尖瓣狭窄病人根据有无持续性房颤分为房颤组（AF组，n=212）和窦律组（SR组，n=83），术前均行常规心脏彩色多普勒超声检查。结果 AF组病人风心病病程及年龄明显高于SR组，左房直径、右房容积、右室容积均大于SR组，心功能等级较SR组差，三尖瓣反流量明显高于SR组，二尖瓣口面积小于SR组，中心静脉压和肺动脉楔压均明显高于SR组，差异均有显著意义（t′=3.270～20.272,P<0.05）；两组之间的左室容积没有明显的差异。结论 风心病病人病程、年龄、左房直径、右房容积、心功能等级、三尖瓣反流量、二尖瓣反流量、二尖瓣口面积、中心静脉压、肺动脉楔压均可能与风心病房颤的发生存在联系。

【关键词】  风湿性心脏病 心房颤动 因素分析 统计学

    COMPARISON OF CINICAL FACTORS IN PATIENTS WITH RHEUMATIC HEART DISEASEDUAN XIANGYING, LI LI(Department of Thoracic Surgery, The 85th Hospital of PLA, Shanghai 200052, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo study the relationships between clinical factors and sustained atrial fibrillation (AF) in rheumatic heart disease (RHD).MethodsTwohundred and ninetyfive RHD patients with mitral stenosis(MS) were divided into two groups: AF group (n=212) and sinus rhythm (SR)group (n=83), based on the presence or absence of sustained AF. Colour doppler ultrasonic examinations were performed before operations.ResultsPatients in AF group had longer courses of RHD and were older than patients in SR group. Furthermore, the LAD, RAV, RVV and TR of patients in AF group were larger than those of patients in SR group. The NYHA of AF patients were poorer than that of SR patients.  CVP and PAWP in SR group were lower than that in AF group. All these differences were statistically significant. However, there was no significant difference of LVV between the two groups.ConclusionThere were significant differences in clinical factors between AF group and SR group, which might have some impact on the occurrence of AF in RHD MS patients.

    ［KEY WORDS］rheumatic heart disease; atrial fibrillation; factor analysis, statistical

    心房颤动（房颤）是临床上最常见的持续性心律失常，风湿性二尖瓣狭窄是导致房颤的一个重要的原因。为了解房颤的发生与临床因素的关系，本文对295例风湿性心脏病（风心病）二尖瓣狭窄病人的临床因素进行对比研究。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    风心病二尖瓣狭窄病人295例，根据有无持续性房颤分为两组。并发持续性房颤组（AF组，房颤史>1年）212例，男98例，女114例；年龄21～69岁，平均（44.8±10.7）岁；风心病病程为0.5～40.0年，平均（14.7±9.0）年。无持续性房颤组（SR组）83例，男33例，女50例；年龄18～66岁，平均（41.9±9.5）岁；风心病病程1～30年，平均（10.6±7.7）年。

    1.2  检查指标

    所有病人在心脏手术前均行常规心脏彩色多普勒超声检查。仪器型号HP 5500（美国）。测量左房舒张末直径（LAD）、右房容积（RAV）、左室容积（LVV）、右室容积（RVV）、心功能等级（NYHA）、二尖瓣反流量（MR）、三尖瓣反流量（TR）、二尖瓣瓣口面积（MO）。术中麻醉诱导后用飘浮导管测量中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）。

    1.3  统计学方法

    计量资料采用±s表示，数据间比较采用t检验，用SPSS统计软件进行处理。

    2  结    果

    AF组病人的风心病病程及年龄明显高于SR组，LAD、RAD、RVV大于SR组，心功能等级较SR组差； AF组的TR明显高于SR组，MO小于SR组；AF组CVP和PAWP均明显高于SR组，差异均有显著性（t′=3.270～20.272,P<0.01）。两组之间LVV比较无显著差异。见表1。

    3  讨    论

    房颤是临床上最常见的持续性心律失常类型，风湿性心脏瓣膜病是导致持续性房颤发生的主要原表1  AF组与SR组病人相关检测指标比较因之一，尤其是风湿性二尖瓣疾病。有研究显示，单纯性二尖瓣关闭不全所致房颤的发生率为75％，单纯性二尖瓣狭窄为41％[1～3]。

    本研究结果显示，风心病病人病程、年龄、LAD、RAV、RVV、MO、CVP、PAWP及TR的变化均有可能与房颤的发生有关系，在这些因素中，TR、RAV、CVP属于右房因素，而LAD、PAWP、MO属于左房因素，与右房的关系是间接的，风心病病程、年龄则与左、右房均有关系。

    对于风心病病人，风湿活动本身就是导致心房肌发生病理改变的一个重要因素。THIEDEMANN等[4]研究了12例风心病二尖瓣手术病人的右房心肌，其中10例并发房颤。光镜观察显示，所有标本皆有不同程度的严重纤维化，同时心房肌常有肥厚，细胞大小变化也较大。电镜检查显示，心肌细胞有严重的变性，肌原纤维排列不规则。纤维化程度越明显，肌细胞的变性越严重。房颤时，变性细胞的数量远较窦性心律时多。PHAM等[5]也有类似的报道。随着年龄增加，心房组织可以出现一系列变化。LEV等[6]对随年龄增加发生的心房组织改变进行了观察，结果显示，出生后心房内膜平滑肌细胞、弹力纤维及胶原进行性增生；随着年龄增加，心肌出现弹力纤维化及胶原增生，窦房结脂肪组织和纤维组织增生，传导纤维逐渐消失；可有局灶性心肌纤维变性[7]，这使老年人的心脏顺应性降低，引起心房扩大，并易发生房颤[8]。

    房颤常常伴有心房容积的增加，两者之间存在着密切的关系，但有关房颤与心房扩大的因果关系目前还存在争论。有学者认为房颤可以导致心房扩大，或者至少是加剧心房持续性扩大的重要因素[9]。这种观点被最近的研究结果所证实。SANFILIPPO等[10]随访发现，特发性房颤（LAF）病人心房也有扩大，风湿性心脏瓣膜病人随着房颤复律后时间的延长，其左房容积缩小，而未复律及复律后再发房颤的病人的心房容积则没有明显的变化。但也有学者的研究结果表明，左房的扩大是瓣膜功能障碍引起的左房压力增加所致，而房颤则是心房扩大的一种继发性表现[11～13]，心房扩大是房颤发生的一个重要的前提[14]。临床研究还显示，二尖瓣手术后心房后负荷减轻，心房容积逐渐缩小，能使房颤的再发生率明显减少，左房大小与房颤的发生显著相关，左房内径≥4.5 cm可作为房颤发生的临界值[15，16]。

    心脏电生理研究显示，心房前、后负荷的改变可影响心脏电生理指标（动作电位时程、兴奋性、不应期）及诱发心律失常，即收缩兴奋偶联或机械电反馈。NAZIR等[15]和RAVELLI等[16]对离体兔心研究显示，随着双侧心房压力的上升，出现细胞有效不应期及动作电位时程缩短，房颤易损性提高；而心房压力降低后房颤可以迅速转复。周更须等[17]报道，随着左房容积的增加，AERP缩短，房颤诱发性增强，房内传导时间延长。

    综上所述，房颤病人心房及心室容积增加、CVP及PAWP的升高以及MR、TR的增多，可能是风湿性二尖瓣疾病血流动力学状态改变及持续性房颤所导致的结果，其还可导致病人左、右心房的容量及压力负荷进一步增加，导致心房的电重构，使心房的电诱发性增加，有助于房颤的触发和维持。

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作者单位：中国人民解放军第85医院胸外科,上海 200052