成人输尿管囊肿的诊断与治疗方法探讨

【摘要】  目的 探讨输尿管囊肿的诊断和治疗方法。方法 对27例输尿管囊肿病人的临床资料进行回顾性分析。术前27例均行B超及膀胱镜检查，20例行IVU检查。10例行囊肿切除膀胱输尿管再吻合术，17例行经尿道内镜囊肿切开治疗。结果 27例均一次手术成功，随访3～26个月，平均18个月，术后临床症状均消失。内镜下单纯输尿管切开7例，6例肾积水消失，1例肾积水改善；囊肿部分切除术10例，肾积水全部消失，其中1例术后出现输尿管反流，2月后自行缓解。开放手术10例，肾积水全部消失，无输尿管反流发生。结论 B超和IVU是诊断输尿管囊肿理想而必要的检查，膀胱镜检查是必须的。成人单纯性输尿管囊肿，可优先考虑应用内镜治疗。

【关键词】  输尿管囊肿 输尿管镜检查 外科手术

    DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URETEROCELE IN ADULTS WU BAOTONG,  XU ZHISHUN(Department of Urology, Qilu Affiliated Hospital, Shandong University, Ji′nan 250012, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of ureterocele. MethodsClinical data of 27 ureterocele patients were reviewed. Ultrasonography and cystoscopy were done in all cases before operation, and IVU done in 20 cases. Excision of ureterocele and reimplantation of the ureter were done in 10 cases and endoscopic incision done in 17.ResultsThe operation in all cases was successfully completed in one time, a followup for (mean) 3-26 months (18) showed patients’ symptoms totally disappeared. Of the seven cases undergoing transurethral incision, hydronephrosis disappeared in six, and improved in one; transurethral unroofing in 10 cases, hydronephrosis was all cured, of which one showed reflux, but recovered spontaneously two months later. Open surgery done in 10 cases, hydronephrosis was cured, no reflux noted.ConclusionUltrasonography and IVU are important and necessary in the diagnosis of ureterocele. Preoperative cystoscopy is a must. Endoscopic incision should be a priority for simple case in adult.

    ［KEY WORDS］ureterocele; ureteroscopy; surgical procedures, operative

    成人输尿管囊肿又称输尿管膨出，临床较少见。诊断依靠B超、IVU和尿道膀胱镜检查，近年治疗多采用内镜技术。为提高本病的诊治水平，本文对我院1993年1月～2006年8月收治的27例该病病人诊治情况进行回顾分析，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    输尿管囊肿病人27例，男7例，女20例；年龄16～50岁，平均31岁。临床表现为尿频、排尿不适者18例，反复尿路感染者2例，腰部不适或疼痛者6例，无明显症状者3例。单侧囊肿26例，其中左侧18例，右侧8例；双侧囊肿1例。均为单一输尿管囊肿。囊肿直径1.0～5.0 cm，平均2.5 cm。并发囊内结石2例。

    本文27例均行B超检查，有19例确诊，2例诊断为膀胱肿瘤。27例均有不同程度的肾积水。6例提示单纯肾积水，考虑输尿管中下段梗阻。20例行IVU检查，14例有典型的“蛇头”样表现，6例提示输尿管末端梗阻伴同侧肾积水，2例可见膀胱内结石影。20例同时行B超和IVU检查者均确诊。27例均行膀胱镜检查，可见输尿管口呈囊肿样改变，并伴有阶段性膨缩。

    1.2  治疗方法

    开放手术10例：逆行分离并切除输尿管囊肿部分，修补输尿管膀胱裂孔，做黏膜下隧道式输尿管膀胱吻合。内镜手术17例：经尿道沿囊肿前壁下方横形或弧形切开，囊肿较小者仅做略宽于电切环的切口，囊肿较大者则切除下1/3囊壁，保留上方囊壁作为抗反流的活瓣，术后留置导尿管5～7 d。

    2  结    果

    本组27例均一次手术成功。术后随访3～26个月，平均18个月，临床症状均消失。其中内镜下单纯输尿管切开7例，6例肾积水消失，1例肾积水改善。内镜下囊肿部分切除10例，肾积水全部消失，其中1例术后膀胱造影显示输尿管反流，2个月后自行缓解。开放手术10例，肾积水全部消失，无输尿管反流发生。

    3  讨    论

    输尿管口囊肿亦称输尿管膨出，为少见的泌尿系畸形。病因尚不完全清楚，可能为：①胚胎发育时输尿管口不同程度的狭窄或梗阻；②膀胱壁内的输尿管过长或过度斜行、弯曲；③输尿管本身或周围组织炎症；④输尿管不同程度的梗阻加上尿流的冲击；⑤膀胱炎造成输尿管的局部瘢痕形成[1]。

    输尿管囊肿可分为膀胱内型和异位型。女性发病率高于男性，可伴有其他先天性尿路畸形[2]。本组27例，女20例，男7例，女性发病明显多于男性。未发现其他尿路畸形，可能因为并发畸形者多发生于女性儿童病人，而本组未包括儿童病例。成人病例多为膀胱内型，输尿管开口在膀胱内，多数为单一的输尿管轻度膨出，如并发有完全性重复肾输尿管畸形，多为上肾段输尿管囊肿。异位型输尿管囊肿多见于小儿，本组无此型病人。

    本病的临床表现缺乏特异性，由于囊肿开口狭窄，常出现反复的泌尿系感染、肾积水、腰痛等症状。由于尿路梗阻，造成尿液淤滞、感染，可导致尿路结石[3]。本组有2例并发囊内结石，结石表面光滑，体积均较小。

    输尿管囊肿的诊断主要依靠IVU、B超和膀胱镜检查。输尿管囊肿IVU检查的典型表现为膀胱内显示一椭圆或圆形实影，周围绕以透明环（宽约1.0～1.5 mm），往往被描绘为“蛇头征”、“晕轮征”等，位置多偏于膀胱一侧。本组中有14例出现典型的“蛇头征”。B超检查可观察到输尿管末端囊性改变，间歇性扩张或收缩，可以据此明确诊断，其特异度可达100%，但灵敏度较差，部分病例可误诊为膀胱肿瘤。本组B超诊断正确率为71.4%，2例诊断为膀胱肿瘤，6例报告为肾积水考虑为输尿管中下段梗阻，可能因囊肿过小或检查时正处于排空期而未显示。因此，建议B超扫查时应对可疑之处连续扫查时间大于1 min，防止漏掉萎陷状态下的囊肿。确诊囊肿以后应进一步探测输尿管和肾脏，了解有无积水并除外其他畸形。MADEB等[4]报道，多普勒超声可显示由囊内向膀胱喷射的尿流束，如发现周期性规律的喷尿，表明上尿路无梗阻和积水，可以暂不手术或仅行腔内手术。

    膀胱镜检查可见输尿管口的囊性病灶表面光滑，有清晰的血管纹理，囊肿呈规律性的膨缩，看到囊肿表面喷尿即可明确诊断，是本病的最直观、明确的检查手段。观察时如囊肿过大，不能清晰观察膨缩，可适当增加膀胱内液体量，随膀胱内压增加可见囊肿逐渐缩小。本组病例全部行此项检查，确诊率为100%。

    CT扫描对较小的囊肿可因容积效应而观察不到低密度影像，导致漏诊或误诊，与超声及IVU检查相比无明显优越性。对于输尿管扩张明显、并发重度肾输尿管畸形的病人，MRU可显示膀胱外异位输尿管进入膀胱，并提供畸形全程的情况，对手术选择有重要意义[5]。本组因通过B超、IVU和膀胱镜检查均已明确诊断，未行CT和MRU检查。

    手术是治疗输尿管囊肿的有效方法。治疗原则是解除梗阻，处理并发症，防止反流[2，6]。开放手术主要以耻骨上经膀胱囊肿切除输尿管抗反流成形术为主。开放手术的效果是确切的[2，7]，但对病人的侵袭性较大，住院时间长。本组10例病人因囊肿大于3.5 cm并发肾积水而行开放手术，术后肾积水减轻，未见反流及其他并发症。随着内镜技术的发展，开放手术逐渐减少，特别是成人输尿管囊肿的治疗，多数学者主张采用内镜技术[8]。内镜手术时间短，对病人创伤小，并且可利用切开的囊壁组织做活瓣抗反流，但应注意囊肿不应过度切开或完全切除囊壁，否则将引起输尿管反流；同时一定将囊肿内层黏膜切开。一般认为，囊肿低位切开可有效防止输尿管反流，切口宽度略超过电切环，保证引流通畅。本组7例采用此方法，1例仍有轻度肾积水，考虑与切口过小有关。经尿道输尿管囊肿囊壁部分切除术中，手术切除囊壁下1/3，使囊壁呈“倒口袋”状，紧贴输尿管口，可有效防止输尿管反流。本组10例采用此种术式，效果满意。并发囊内结石者，将结石拨至膀胱，按膀胱结石处理。本组2例并发囊内结石，结石均较小且表面光滑，直接冲洗取出。术后出现暂时性反流可自行缓解，若不能缓解，应尽早行开放手术抗反流。本组1例2个月后输尿管反流自行缓解，未见有持续反流病人。

    综上所述，采用内镜技术治疗输尿管囊肿是较为理想的术式，囊壁部分切除效果更为理想。但对于直径大于3.0 cm的输尿管囊肿、异位输尿管囊肿及内镜手术后仍反流的病人，应行开放手术。

【参考文献】
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[4]MADEB R, SHAPIRO I, ROTHSCHILD E, et al. Evaluation of ureterocele with Doppler sonography[J]. J Clin Ultrasound, 2000,28:425429.

[5]BERROCAL T, LOPEZPEREIRA P, ARJONILLA A, et al. Anomalies of the distal ureter,bladder,and urethra in children:embryologic, radiologic, and pathologic features[J]. Radiographics, 2002,22:11391164.

[6]李宁忱,潘曙光,潘柏年,等. 输尿管囊肿的诊断和处理(附28例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志, 1998,19(9):522523.

[7]叶辉,梁延臣,张颖,等. 小儿输尿管囊肿(附20例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志, 1999,20(5):306.

[8]郭应禄. 腔内泌尿外科学[M]. 北京:人民军医出版社,1995:135136.

作者单位：山东大学医学院附属齐鲁医院泌尿外科,山东 济南 250012