结肠癌并急性肠梗阻外科治疗的原则和方法

【摘要】  目的 探讨结肠癌并急性肠梗阻病例的外科处理原则和方法。方法 回顾性分析我院2000～2005年80例行急症手术治疗的结肠癌并发急性肠梗阻病人的临床资料。80例中，一期切除吻合46例（右半结肠一期切除吻合20例，左半结肠一期切除吻合26例），全结肠切除或次全结肠切除吻合者18例，行Hartmann手术10例，肿瘤无法切除行单纯结肠造瘘和捷径手术6例。结果 术后出现并发症11例，发生率为13.75%，其中切口感染4例，切口裂开1例，腹腔感染2例，肺部感染2例，感染性休克1例，肺栓塞1例。2例死亡，病死率2.5%，78例痊愈出院。结论 一期切除吻合和结肠次全切除或全结肠切除吻合手术治疗结肠癌并肠梗阻是可行而安全的，正确的术中操作和围手术期处理是提高疗效的关键。

【关键词】  结肠肿瘤 肠梗阻 外科手术

    PRINCIPLES AND METHODS OF SURGICAL TREATMENT FOR ACUTE OBSTRUCTING COLON CANCERGAO PENG, CUI ZHENG, WANG JING, et al (Department of Emergency General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the principles and methods of surgical management for colon cancer complicating acute obstruction.MethodsA retrospective analysis was done in 80 patients undergoing emergency operation for obstructing colon cancer form year 2000 to 2005.  In which, primary resection and anastomosis was performed in 46 cases, including 20 with rightsided lesion and 26 with leftsided lesion; total or subtotal colectomy in 18, Hartmann operation in 10. For six patients with unresectable lesions, a colostomy or bypass operation was performed.ResultsPostoperative complications were recorded in 11 patients, which included wound infection (4), disruption of wound (1), pulmonary infection (2), abdominal cavity infection (2), pulmonary embolism (1) and septic shock (1), the latter two died.ConclusionOnestage tumor resection and anastomosis, and total or subtotal colectomy are safe and feasible for obstructing colon cancers. A perfect procedure and perioperative management are crucial to the improvement of curative effect.

    ［KEY WORDS］colorectal neoplasms; intestinal obstruction; surgical procedures, operative

    结肠癌并发急性肠梗阻是常见的外科急腹症，成年人中约53%的急性机械性肠梗阻是由肿瘤引起，结直肠癌占这些肿瘤的84%［1］。由于起病隐匿，发展缓慢，本病易被人们忽视，一旦达到完全梗阻阶段，临床处理非常棘手，选择处理方法是否得当直接关系到病人的预后。2000～2005年，我院共收治结肠癌并急性肠梗阻病人80例，现就其外科治疗体会总结如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本组80例病人，男46例，女34例；年龄28～88岁，中位年龄62.2岁，60岁以上者52例（65%）。出现梗阻症状至就诊时间6 h～20 d，全组均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻表现，均以急性肠梗阻收住院。其中追问病史有大便习惯改变者46例，大便带血者20例，腹部包块者16例，腹膜炎体征者4例，水电解质紊乱和酸碱失衡者39例。

    术前均行立位腹部X线平片检查证实为低位肠梗阻。CT检查80例，46例（57.5%）提示包块或肠腔改变。低压钡灌肠及纤维结肠镜检查30例，21例（70.0％）提示包块或肠腔改变。术前诊断为结肠癌并肠梗阻58例（72.5％）。右半结肠癌24例（包括5例横结肠癌），左半结肠癌56例。

    有并存病者62例（75.5％），部分病人有2～3种并存病。其中心脏疾病30例（48.4％），高血压14例（17.5％），糖尿病12例（ 15.0％），呼吸系统疾病13例（6.25％）。

    1.2  方法 

    1.2.1  治疗方法  本组除4例并穿孔病人未经保守治疗立即剖腹探查外均经保守治疗，包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗感染、抗休克、营养支持等治疗6～72 h后，因梗阻加重或无明显缓解而行急症手术探查。术中证实右半结肠癌24例（包括5例横结肠癌），其中20例行右半结肠一期切除吻合，其余4例因肿瘤无法切除行回肠横结肠吻合手术。左半结肠癌56例，行左半结肠一期切除吻合26例,行全结肠切除或次全结肠切除吻合18例，行Hartmann手术10例，肿瘤无法切除行横结肠或乙状结肠单纯造瘘2例。

    1.2.2  术中处理  ①术中肠道顺行灌洗。根据梗阻部位不同将其梗阻近端的乙状结肠（用于乙状结肠癌梗阻）、横结肠（用于左半结肠癌梗阻）游离并移出腹腔，用纱布垫隔离并置于消毒大容器内，距肿瘤约4～5 cm近端结肠壁作一荷包，切开肠壁并置入直径2～3 cm的消毒胶管，胶管一端接负压吸引器抽吸。同时行阑尾切除，经残端作荷包后插入22～24 F Foley导尿管至升结肠，橡皮条阻断回肠末端，用温生理盐水经Foley导尿管持续灌注，直至大口径胶管引出液近清亮为止，再向肠腔内注入甲硝唑液250 mL和庆大霉素32万单位，拔除两管后收紧荷包。灌洗时间平均40～60 min，平均使用生理盐水5～10 L。②全结肠切除或次全结肠切除、回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术。距回盲部约15～20 cm回肠处开始切除，直至肿瘤远端足够的肠管，将小肠减压，因结肠梗阻的远端无粪便通过，术前灌肠已相对清洁，可直接行回肠直肠或回肠乙状结肠吻合术。③吻合器及OB胶的应用。端侧吻合均使用管状吻合器和残端闭合器。冲洗完腹腔关腹前，向吻合口周围均匀喷洒OB胶5～10 mL。

    2  结    果

    2.1  病理分型 

    80例病人中高分化腺癌19例，中分化腺癌21例，低分化腺癌32例，黏液腺癌8例。Dukes分期A期0例，B期28例，C期46例，D期6例。

    2.2  手术结果及并发症 

    78例病人术后肠梗阻症状均获解除，肠蠕动恢复良好。右半结肠、左半结肠一期切除吻合46例，全结肠切除或次全结肠切除吻合18例，无1例发生吻合口漏。一期切除肿瘤，近端结肠造瘘，关闭远端结肠备二期吻合（Hartmann手术） 10例，术后肠造瘘口排便通畅，无造口回缩和坏死，其中6例术后3个月行二期吻合术,4例放弃再次手术。6例因肿瘤无法切除行单纯造瘘或捷径手术。术后发生并发症11例，发生率为13.75%，其中切口感染4例，切口裂开1例，腹腔感染2例，肺部感染2例，感染性休克1例，肺栓塞1例。后2例死亡，病死率2.5%，78例痊愈出院。并发症多发生于梗阻病程较长、一般状况较差的病人。

    2.3  随访结果

    18例全结肠切除或次全结肠切除吻合病人出院后随访6个月，排便次数为每天1～3次，平均每天1.5次。

    3  讨    论

    结肠癌并急性肠梗阻有3个显著特点：①结肠梗阻由于回盲瓣的作用，呈闭袢性梗阻，肠内压力高，病情发展快;②晚期病例多;③老年病人多，老年病人并存病多。本组65%的病人年龄在60岁以上，77.5％的病人有并存病，部分病人甚至有2～3种并存病，且多伴有不同程度的中毒症状及水、电解质紊乱（39例），因此，积极的短时间的手术前准备是必要的［2］。对有手术指征的病人要积极改善全身情况及给予有效的全身营养支持治疗，及时纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、血容量不足及周围循环衰竭，应用广谱高效抗生素控制感染，从而增加病人对手术的耐受性，减少手术的危险性。

    结直肠癌致肠梗阻的手术原则是：①解除梗阻；②争取对肿瘤进行根治性切除［2～4］。对于右半结肠癌性梗阻行一期切除吻合术，已被普遍接受［5］。本组右半结肠癌24例，除4例因肿瘤无法切除行回肠横结肠吻合手术，其余均行右半结肠一期切除吻合，术后无1例发生吻合口漏，效果满意。但对于左半结肠癌并梗阻是否一期切除吻合仍有争议。近年来，随着外科手术技术的改善及吻合器、有效抗生素和全胃肠外营养的应用，越来越多的医生倾向于采用积极的治疗措施。LEE等［6］将107例右半结肠癌并梗阻病例与136例左半结肠癌并梗阻病例进行比较，结果显示，两者一期肿瘤切除吻合的病死率和吻合口漏发生率均无明显差异。

    为提高左半结肠癌并癌性肠梗阻的一期切除吻合率，我们在术中做到以下三点。①术中肠道灌洗。左半结肠癌所致的梗阻为闭袢性梗阻，且发生缓慢，梗阻一旦形成，肠腔内积气、积液严重，肠管扩张显著，几乎占据整个术野，严重影响手术操作。术中肠道灌洗可将肠腔内大量黏稠的肠内容物排除，解除梗阻上端肠管极度扩张的情况。灌洗液中可加入不同抗生素清洁肠道。整个灌洗过程保护严密，避免了腹腔或切口感染。灌洗后肠壁水肿减轻，黏膜红润，上段肠管处于空虚状态，张力低，易于吻合口愈合。术中肠道灌洗使大量的细菌及毒素排除，减少毒素的吸收，有利于消除术后全身中毒症状，利于病人康复。②采用全结肠切除或次全结肠切除吻合术式。该术式既解除了肠梗阻，又切除了肿瘤和因梗阻造成缺血或浆膜撕裂的近端结肠，而且小肠与结肠吻合的吻合口漏的发生率低，小肠内容物也容易清除。但手术指征仅适用于梗阻性左半结肠癌，伴有右半结肠缺血损伤或盲肠浆肌层广泛撕裂以及右半结肠有同时性多发肿瘤的病人［7］。本组18例行此术式，术后无1例出现吻合口漏，效果满意。当然，人们担心该术式会增加病人的排便次数，本组病人术后给予易蒙停等药物，并没出现严重的腹泻，术后6个月复诊时排便次数为每天1～3次，平均为每天1.5次。因此，术后腹泻并发症不应成为该手术推广的障碍。③吻合器及OB胶的应用。结肠由于扩张段水肿，而梗阻下端肠管缩窄，两侧肠管直径相差较大，使用吻合器作端侧吻合，解决了两侧吻合肠段肠腔直径大小不一的缺点，且手术时间缩短，可有效地减少术后腹腔感染、呼吸道感染机会［8］。吻合器吻合时，由于是双排钛钉钉合组织，针距均匀，彼此交叉，使吻合口更可靠，吻合口狭窄及吻合口出血的可能性也大大降低。OB胶属于氰基丙酸脂类物,其作用机制是在微量水分的催化下迅速发生阴离子型聚合反应而固化,在被涂抹物的表面形成一层半透明的固化薄膜,由于组织相容性好,无毒性作用,此类物质已广泛应用于预防脑血管瘤出血、心脏大血管出血、封闭胰腺切面、吻合口的加固等。在使用的过程中,要尽量保持创面干燥,喷洒时,要尽量均匀、缓慢,否则易形成大的结块,达不到使用目的［9］。本组将吻合器与OB胶联合应用，有效地降低了吻合口漏的发生率。

    本组左半结肠癌56例，左半结肠一期切除吻合26例，全结肠切除或次全结肠切除吻合者18例，均无吻合口漏发生。我们体会，只要病人无严重并发症，能耐受根治性手术者均应争取行一期切除吻合。因为：①分期手术切除常延误手术时机，减少根治的可能；②病人需多次住院治疗，需多次经受手术的痛苦，住院费用高；③分期切除5年生存率与一期切除吻合生存率有明显差异，SJODAHL等［10］报道分别为29%和38%,前者明显低于后者。

    一期切除吻合虽然是最理想的手术方式，但也不应盲目追求一期吻合，有下列情况者，应行分期手术：①病人并发严重的低蛋白血症或内科疾患，难以耐受较大手术者；②结直肠癌梗阻并发穿孔致弥漫性腹膜炎，腹腔污染重；③术中发现远端肠管有不明原因病变。分期手术我们首选Hartmann手术，因为这种手术可以切除肿瘤病灶，恢复肠道的通畅性，且因手术时间短，创伤轻，不会出现术中细菌污染和延误根治手术的时机。本组10例左半结肠癌并梗阻病人行此手术，术后造瘘口通畅，其中6例于术后3个月入院行造口还纳。当然，对已经切除肿瘤的病人而言，造口还纳并非必需。对肿瘤无法切除者可选用永久性造口手术或捷径手术，但手术指征应严格掌握。

    总之，对待结肠癌并急性肠梗阻的治疗，应采取积极态度，一期切除吻合和结肠次全或全切除吻合手术是安全可行的，而正确的手术操作和围手术期处理是提高疗效的关键。

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作者单位：青岛大学医学院附属医院急诊普外科, 山东 青岛 266003