不同浓度利多卡因硬膜外联合全身麻醉对老年开胸病人应激反应的影响

【摘要】  目的 探讨5 g/L或10 g/L利多卡因硬膜外联合全身麻醉(全麻)对老年开胸手术病人血压、心率、血液皮质醇和血管紧张素Ⅱ水平的影响。方法 ASAⅠ～Ⅱ级、年龄60～78岁拟行肺叶切除术的病人40例，随机分为5 g/L利多卡因组(A组)和10 g/L利多卡因组(B组)，每组20例。麻醉过程中每5 min测量血压、心率1次至手术结束。于麻醉前、切皮后5 min、切皮后30 min、术后1 d分别抽静脉血5 mL测定皮质醇、血管紧张素Ⅱ浓度。结果 两组病人切皮后5 min、切皮后30 min及术毕收缩压明显低于麻醉前(t=2.482～11.261,P<0.05)，B组在切皮后30 min和术毕收缩压明显低于A组（t=2.269、6.066，P<0.05），B组切皮后5 min、30 min心率均明显低于麻醉前（t=2.290、2.635,P<0.05）；两组切皮后30 min血管紧张素Ⅱ水平明显高于麻醉前(t=3.561、4.030,P<0.05);两组切皮后30 min和术后1 d皮质醇水平明显高于麻醉前(t=2.171～4.849,P<0.05、0.01），两组间无显著性差异（P>0.05）。B组中有5例病人须用升压药物维持血压。结论 硬膜外与全麻联合应用不能完全抑制胸部手术病人的应激反应，硬膜外应用利多卡因浓度高则应激反应抑制程度高；对老年病人，尤其是并缺血性心脏病病人，采用硬膜外复合全麻时，硬膜外用药以选用低浓度利多卡因为宜。

【关键词】  肺切除术；麻醉,静脉；麻醉,硬膜外；老年人

　　THE EFFECT OF GENERAL ANESTHESIA COMBINED WITH EPIDURAL ANESTHESIA WITH DIFFERENT CONCENTRATIONS OF LIDOCAINE ON ELDERLY PATIENTS UNDERGOING THORACIC SURGERY

　　SUN XIAOYAN, YU WENGANG, ZHOU ZANGONG, et al

　　(Department of Anesthesiology, Qingdao Central Hospital, Qingdao 266042, China); ［ABSTRACT］ Objective To study the effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia,with different concentrations of lidocaine,on blood pressure (BP), heart rate (HR), level of blood cortisol and angiotensin Ⅱ of elderly undergoing thoracic surgery. Methods Forty patients, ASA physical status Ⅰ-Ⅱ, age 60-78 years, scheduled for lobectomy of lung under the combined anesthesia were evenly randomized to receive either lidocaine 0.5% (Group A) or lidocaine 1% (Group B). BP and HR were measured every 5 min during anesthesia. Blood samples were taken before anesthesia, 5 and 30 minutes after incision, and the first day after surgery for cortisol and angiotensin Ⅱ detection. Results The systolic blood pressure (SBP) of five and 30 minutes after incision and at the end of surgery in both groups was lower than prior to anesthesia (t=2.482-11.261,P<0.05). The SBP of 30 minutes after incision and at the end of surgery in group B was lower than that in group A (t=2.269,6.066;P<0.05). In group B, the HR of five and 30 minutes after incision was lower than before anesthesia (t=2.290,2.635;P<0.05). The level of angiotensin Ⅱ of 30 minutes after incision was higher than that of before anesthesia (t=3.561,4.030;P<0.05), the level of cortisol of 30 minutes after incision and the first day after surgery was highter than that before anesthesia (t=2.171－4.849,P<0.05), there was no significant difference in concentration of angiotensin Ⅱ and cortisol between the two groups (P>0.05). In group B, five patients needed vasoconstrictor to maintain blood pressure. Conclusion The combination of general and epidural anesthesia incompletely inhibits the stress of thoracic surgery, the highter the concentration of lidocaine used,  the highter the degree of stress inhibited, but for senior patients, with ischemic heart disease in particular, using low concentration of lidocaine in epidural anesthesia is advocated.

    ［KEY WORDS］ Pneumonectomy; Anesthesia, intravnous; Anesthesia epidural; Elderly patient; The aged

    硬膜外联合全身麻醉可以减轻应激反应，减少全身麻醉药的用量，在临床上应用愈来愈多，取得了良好的效果。有文献认为胸部硬膜外阻滞联合全身麻醉是胸科手术首选的麻醉方法[1]。然而，随着应用范围的扩大，特别是对老年病人，硬膜外麻醉联合全身麻醉极易发生低血压，术中甚至术后往往须用升压药才能维持血压正常，这对并发缺血性心脏病病人非常不利。本研究通过硬膜外应用不同浓度的利多卡因联合全身麻醉，探讨老年开胸手术病人利多卡因的合适用量。现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  病例选择及分组

    选择本院ASAⅠ～Ⅱ级、年龄60～78岁、体质量60～85 kg需行肺叶切除手术病人40例，随机分成两组：5 g/L利多卡因组(A组)和10 g/L利多卡因组(B组)，每组20例。伴有脊柱病变、凝血障碍、神经和内分泌系统疾患、糖尿病、缺血性心脏病病人除外。两组病人年龄、体质量、手术方式比较差异无显著性。

　　1.2  麻醉方法

    阿托品0.005～0.010 mg/kg麻醉前1 h肌肉注射。术前禁食8 h，入手术室前均未进行补液，入手术室后静脉点滴乳酸林格液10 mL/（kg·h）。硬膜外穿刺位于胸6、7，穿刺指征明确，置入导管顺利，反复验证无回血或脑脊液后，分别给予5 g/L或10 g/L利多卡因。两种浓度均于试验量成功后一次性给予5 mL，之后通过硬膜外导管持续泵入，10 mL/h,注射后15 min测定阻滞平面。阻滞平面稳定后再进行全身麻醉诱导。给予迷达唑仑3～5 mg，病人入睡后，用佳时比3500TCI输注泵泵入丙泊酚，血浆浓度为1 mg/L，用Aspect持续监测脑电双频指数（BIS），当BIS=50时，分别给予芬太尼2 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，肌松完善后，气管内给予20 g/L利多卡因3 mL，表面麻醉完善后，插双腔气管导管。TCI输注丙泊酚维持麻醉，维持BIS 40～50，间断给予维库溴铵，根据血压、心率情况追加芬太尼。机械通气维持PetCO2 4.67～5.33 kPa，收缩压下降幅度超过麻醉前25%时静注麻黄素5 mg，术毕用阿托品1 mg、新斯的明2.5 mg拮抗残余肌松药。

　　1.3  观察指标

    麻醉实施及观察指标的记录均采用双盲法。监测无创血压、心率、脉搏氧饱和度、BIS、PetCO2。记录麻醉前、切皮后5 min、切皮后30 min、术毕收缩压、心率。麻醉前、切皮后5 min、切皮后30 min、术后1 d分别抽静脉血5 mL测定皮质醇、血管紧张素Ⅱ浓度。记录需要应用麻黄素的病例数。

　　1.4  统计学分析

    测定结果以±s表示，统计处理采用t检验。

　　2  结 果

　　2.1  两组收缩压变化比较

    两组病人切皮后5 min、切皮后30 min及术毕收缩压与麻醉前比较有显著性差异(t=2.482～11.261，P<0.05)。两组间比较，麻醉前无显著性差异（t=0.971，P>0.05）；A组在切皮后30 min和术毕收缩压明显低于B组（t=2.269、6.066，P<0.05）。见表1。表1  两组收缩压变化比较(略）

　　2.2  心率的变化

    B组切皮后5 min、30 min心率均明显低于麻醉前（t=2.290、2.635，P<0.05）。组间比较，各时点均无显著性差异(t=0.667～1.213，P>0.05)。见表2。表2  两组心率变化比较(略）

　　2.3  血管紧张素Ⅱ的变化

    两组切皮后30 min血管紧张素Ⅱ水平明显高于麻醉前(t=3.561、4.030，P<0.05)。组间比较各时点无显著性差异(P>0.05)。见表3。表
　　3  两组血管紧张素Ⅱ变化比较(略）

　　2.4  皮质醇的变化

    两组切皮后30 min和术后1 d皮质醇水平较麻醉前均有极显著性差异（t=2.17～4.85，P<0.05）。组间比较各时点无显著性差异。见表4。 表4  两组皮质醇变化比较(略）

　　2.5  两组升压药物使用情况

    A组中所有病人均未应用升压药物,B组中有5例需用麻黄素。

　　3  讨论

    开胸手术创伤大，刺激强，容易导致血流动力学状态不稳定。老年病人血流动力学状态剧烈波动容易导致意外事件的发生，严重影响手术效果和预后[2]。硬膜外麻醉与静脉全身麻醉联合应用，可以减少全身麻醉药用量，降低应激反应，提高麻醉效果[3]。有研究表明，胸部硬膜外麻醉可以通过影响血管内皮生长因子和诱生型一氧化氮的表达，在体外循环手术中发挥心脏保护作用[4]。胸部硬膜外麻醉联合浅全身麻醉应用于非心脏手术病人可提供足够的组织氧供，达到预期效果[5,6]。本研究显示，硬膜外联合全身麻醉术中收缩压均较麻醉前明显降低，但术中血压无明显波动，整个麻醉观察期心率无明显变化，与文献结果一致。

    BIS是检测麻醉深度的客观指标，能较好检测大脑皮质功能状态及其变化，对预测体动、术中知晓以及意识消失和恢复都具有一定的灵敏度，已成为麻醉深度检测的重要手段[7]。本研究中采用BIS监测控制麻醉深度，既防止术中知晓，又使两组病人处于同一麻醉深度，降低或排除全身麻醉药物引起的差异，两组资料具有可比性。

    本文结果显示，两组病人血管紧张素Ⅱ和皮质醇水平术中均较麻醉前升高，其峰值位于切皮后30 min，说明硬膜外复合全身麻醉不能完全抑制胸部手术应激反应，与曲冬梅等[8]研究结果相一致。但是血管紧张素Ⅱ和皮质醇水平B组低于A组，说明10 g/L利多卡因降低应激反应的程度大于5 g/L利多卡因。尽管两组术中血压均低于麻醉前，但A组血压明显高于B组，且B组中须应用缩血管药物维持血压，心率虽无明显变化，但B组心率明显低于麻醉前。因此，采用全麻复合硬膜外麻醉时，在同样的麻醉深度下，尤其是老年病人，一般情况较差时，应选用低浓度利多卡因，维持一定水平的应激反应，即应激反应既不能全无，也不能过度，特别是在手术结束后刺激较轻的情况下，硬膜外采用低浓度利多卡因，病人血流动力学指标稳定，保证重要脏器灌注，尤其是心肌灌注，增加麻醉安全性。

    切皮后30 min血管紧张素Ⅱ和皮质醇水平均升高，而收缩压和心率变化不明显，此可能是在硬膜外麻醉完善的情况下，丙泊酚对心肌产生了明显的抑制作用所致，其详细机制有待进一步研究。

    本研究结果显示，全麻复合硬膜外麻醉不能完全抑制胸部手术的应激反应，硬膜外应用利多卡因浓度高则应激反应抑制程度高，对老年病人，尤其是并发缺血性心脏病病人，采用全麻复合硬膜外麻醉时，硬膜外用药以选用低浓度药物为宜。

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　　[8]曲冬梅,金永芳,叶铁虎,等. 全身麻醉复合硬膜外麻醉对胸科手术应激反应的影响[J]. 中华医学杂志, 2003,83(5):408.

作者单位：青岛市中心医院麻醉科,山东 青岛 266042