复发性脑血管病病人颈部血管超声及脑血管造影分析

【摘要】  目的 探讨复发性脑血管病病人颈部及颅内段血管病变的影像学特点。方法 对30例复发性脑血管病病人的颈部血管超声及全脑血管造影（DSA）结果进行分析。结果 颈部血管超声检查病变阳性率70.0%；DSA证实的颅外段血管异常与超声相比有较高的吻合率（75.0%～92.3%），发现颅内分支血管病变占36.7%。结论 颈部血管超声检查对复发性脑血管病病人诊断有较高准确性；而由于中青年病人往往颅内、外段血管病变程度不一致，DSA在中青年病人病因明确及干预措施的选择上有重要价值。

【关键词】  脑血管意外；复发;超声检查；颈；血管造影术,数字减影

　　CAROTIDARTERY ULTRASONOGRAPHY AND BRAIN ANGIOGRAPHY IN PATIENTS WITH RECURRENT CEREBROVASCULAR DISEASE: 

　　AN ANALYSIS QIN LIAN, HUANG JINYU, LIANG HAIBING
　　(Department of Neurology, The First Affiliated Hospital of Liuzhou Medical College, Liuzhou 545002, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To study the features of carotid and intracranial vasculopathy in patients with recurrent cerebrovascular disease. Methods The data of carotidvascular ultrasonography and  digital substraction angiography (DSA) were analyzed in 30 patients. Results The positive rate of ultrasonography was 70.0%, DSA showed the coincidence of the vascular abnormality of extracranial portion was higher (75.0%-92.3%) than sonography. The intracranial vasculopathy was 36.7% detected by DSA. Conclusion Carotidvascular ultrasonography has higher accuracy in detecting recurrent stroke, but DSA is of greater value in diagnosing and treating the young and middleaged patients because their intra and extracranial vasculopathy was inconsistent.

    ［KEY WORDS］ Cerebrovascular accident; Recurrence; Ultrasonography; Neck; Angiography, digital subtraction

    脑卒中的复发率相当高，卒中复发导致原有的神经功能障碍加重，并使卒中后痴呆发生率及病死率明显增高。现已对卒中复发相关危险因素的认识比较明确，但对复发性脑血管病病人颈动脉超声及数字减影全脑血管造影（DSA）情况的研究很少，本文旨在探讨二者对卒中复发的预测价值，以及对卒中的二级预防有无指导意义。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    来源于我科近1年来建立的住院、门诊卒中病人数据库，收集资料较齐全的30例复发性脑血管病病人的临床资料及颈部血管超声、DSA检查结果等。30例病人中，男22例，女8例；年龄38～68岁，平均为（50.0±7.8）岁。缺血性脑血管病25例，频发短暂性脑缺血发作（TIA）3例，复发性脑出血2例。卒中或TIA发作次数2次者21例，间隔时间3～6个月7例，7～12个月5例，2年7例，3～5年2例；卒中或TIA发作3次以上者9例，间隔最短1个月，最长达14年。以上病例均符合文献[1]诊断标准，并经头颅CT和（或）MRI证实。右大脑半球病灶15个，左大脑半球病灶12个，脑干病灶3个，小脑病灶4个，其中腔隙性病灶23个。排除脑栓塞，严重心、肝、肾疾病，出血倾向性疾病及意识障碍、明显痴呆病人。

　　1.2  方法

　　1.2.1  颈动脉超声检查 

　　采用美国 GE 500型彩色B超仪，8～11 MHz线阵探头，由超声科专业医师操作，分别检测双侧颈总动脉（CCA）、颈总动脉分叉处（BIF）及颈内动脉（ICA）颅外段，测量并记录颈动脉内膜中层厚度（IMT），管壁内径，粥样硬化斑块回声强度、数量、部位等。颈动脉粥样硬化的超声分型及计分同文献[2]。管腔直径狭窄百分比的计算公式为（D-d）/D×100，式中D和d分别为原管腔直径和狭窄处剩余管腔直径，若同一血管内存在多处斑块或狭窄，分析时仅考虑狭窄最严重的部位。

　　1.2.2  DSA检查 

　　新发脑梗死者于病程2周后进行，脑出血病人于3月后进行。30例病人采用美国GE Innova 2100数字减影血管造影机行全脑血管造影检查，按SELDINGER技术右股动脉入路，常规进行主动脉弓上血管造影，双侧颈总、颈内外动脉造影，左或右侧椎动脉造影。管腔狭窄的计算同上。

　　2  结果

　　2.1  卒中危险因素

    30例病人中伴高血压22例（73.3%），病程1～25年；糖尿病11例（36.7%）；心脏病8例（26.7%），其中高血压性心脏病5例，冠心病2例（有陈旧性心肌梗死1例），窦性心动过缓1例；高脂血症19例（63.3%）；高黏滞血症15例（50.0%）；吸烟18例（60.0%）；长期饮酒14例（46.7%）；肥胖5例（16.7%）；无明确危险因素2例（6.7%）。所有病人首次发生卒中后均未系统进行卒中二级预防治疗。

　　2.2  颈血管超声所见

    30例病人中21例（70.0%）发现有不同程度颈动脉粥样硬化性改变，病变累及部位依次为：颈动脉分叉处斑块14例共24处，颈内动脉12例（累及20条血管），颈总动脉4例（累及8条血管）。斑块大小2.0 mm×1.5 mm～12.0 mm×4.0 mm。超声分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例。

　　2.3  DSA所见

    30例病人均有不同程度血管病变，颅外动脉病变19例（63.3%），表现为管壁欠光滑，延续或不延续性斑块向管腔内突出：颈总动脉3例（17.4%），管腔狭窄均≤20%；发现颈内动脉及分叉处斑块18例（52.2%），其中17处管腔狭窄约20%，5处管腔狭窄约30%～40%；单独累及或伴椎基底动脉粥样硬化3例,管腔狭窄＜20%。发现颅内分支血管病变11例（36.7%）：大脑中动脉狭窄5例，完全闭塞2例；大脑前动脉完全闭塞3例，狭窄1例；左、右大脑后动脉闭塞各1例，左小脑上动脉闭塞1例。

　　2.4  双侧颈部血管超声及DSA检查结果对比

    血管超声检查提示颈总动脉病变血管8条，颈动脉分叉处斑块 24处，颈内动脉病变血管20条； DSA证实分别为6条、24处、18条，二者吻合率分别为75.0%、92.3%、90.0%。

　　3  讨 论

    首发脑卒中病人5年内卒中复发率高达40%，中国脑血管病防治指南在脑卒中的一、二级预防措施中提出，脑血管病的防治主要针对脑血管病危险因素的干预。目前公认的脑血管病危险因素有年龄、高血压、冠心病、心房纤颤、吸烟、糖尿病、无症状的颈动脉狭窄（＞50%）。尚待证实的危险因素有血脂异常、饮酒、肥胖、纤维蛋白原水平、同型半胱氨酸水平等[3]。本组30例复发性脑血管病病人中多数并存多个危险因素，且均未接受连续、正规的二级预防，说明病人普遍缺乏脑血管病预防知识及自我保健意识，这是卫生工作者必须重视的问题。

    1990年，CRAVE等[4]报道颈动脉粥样硬化与冠状动脉狭窄及严重程度相关。此后，BOTD等[5]报道IMT增厚与下肢动脉粥样硬化有关。因此，一般认为颈动脉IMT是反映全身及冠状动脉粥样硬化的一个较好指标。随着超声对脑血管病病人颈动脉检测的广泛使用，临床研究证实颅外颈动脉粥样硬化是脑血管疾病的重要原因之一，往往在临床症状和体征出现前粥样硬化病变已进展很快，而且无症状颈动脉狭窄亦被认为是脑血管性疾病的有力致病因素。卫华等[6]应用彩色多普勒超声对297例脑卒中病人进行颈部血管超声研究结果显示，脑梗死组颈动脉粥样斑块发生率为64.9%，脑出血组为52.2%，显著高于对照组的36.5%，脑梗死组颈动脉明显狭窄（＞50%）的发生率为15.6%。

    DSA是公认的脑血管病变（颅内、颅外段）诊断的金标准，与超声检查相比，本研究中颈动脉超声检查与DSA检查显示颅外段血管异常有较高的吻合率（75.0%～92.3%），但显示颅外颈动脉段明显狭窄的并不多，有11例（36．7%）病人有明显颅内段血管狭窄甚至闭塞而颅外段病变较轻甚至正常，由此提示脑血管颅内外段病变程度并不一致，可能与本组观察例数较少或病人年龄较小有关。裴咏桢等[7]对142例缺血性脑血管病行弓上动脉及全脑血管造影结果分析，发现脑动脉狭窄具有年龄分布特征：青年组脑动脉狭窄以单纯性颅内动脉狭窄的比例明显增高，以大脑中动脉为主，中老年组以颅内、颅外动脉狭窄并存的比例较高，总结得出颅外动脉狭窄数与年龄呈正相关，而颅内动脉病变数与年龄无关的结论。国外有学者采用TCD随访慢性大脑中动脉狭窄的病人，提示血流动力学因素异常是慢性大脑中动脉狭窄缺血性事件复发的原因[8]。所以针对中青年脑血管病病人倾向于通过TCD和（或）MRA评估颅内血管状态，尤其青年复发性卒中病人为明确病因行DSA检查是有重要价值的，发现颅内分支血管狭窄病变，除了积极干预危险因子外，稳定血流动力学状态的治疗尤其关键，通过DSA检查可以决定下一步治疗如外科或血管内介入方式的选择，而老年病人则要重视颅外颈部血管的检查。

    DSA虽然是诊断全脑血管病变的金标准，但其有创伤性及价格昂贵，不宜过于积极推介，B超因无创、简便、可重复性等优点使其成为颈动脉斑块诊断的首选影像学检查。二维超声对颈部血管重度狭窄检出的准确度接近90%[9]，能发现早于临床症状、体征的动脉粥样硬化的征象。高分辨率及多功能的超声诊断仪能大致判断颈动脉粥样斑块的稳定性和活动指数，用以指导内外科干预治疗[10]。对狭窄>75%并有与狭窄相关的神经系统症状者，考虑颈动脉内膜切除术或介入支架置入术，而对颈部动脉粥样斑块致管腔轻、中度狭窄者，尤其为不稳定斑块者，积极使用他汀类药物进行干预治疗，可降低卒中发生及复发的危险性，通过B超追踪检测可以了解斑块的消长情况，评估干预效果及复发的风险。这项检查无论是对中青年病人还是老年病人都有较积极的治疗指导意义。

【参考文献】
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　　[3]HART C, HOKE D, SMITH G, et al. Comparison of risk factor stroke incidence and stroke mortality in 20 years of followup in men and women in the Renfrew study in Scotland[J]. Stroke, 2000,31:1893.

　　[4]CRAVE T E, RYU J E, ESPELAND M A, et al. Eveluation of the associations between carotid artery atherosclerosis and coronary stenosis: a case control study[J]. Circulation, 1990,82:1230.

　　[5]BOTD M L, HOFMAN A, GROBBEE D E. Common carotid intimamedia thickness and extremity arterial atherosclerosis[J]. Arterioscler Thromb, 1994,14:1885.

　　[6]卫华,王拥军,颜振瀛,等. 脑血管病人颈动脉粥样硬化的相关性研究[J]. 中国全科医学, 2001,4(2)：107109.

　　[7]裴咏桢,徐格林,朱武生,等. 缺血性脑血管病患者颅内外动脉狭窄的年龄分布特征[J]. 医学研究生学报, 2006,19(5)：442445.

　　[8]WONG K S, GAO S, LAM W W, et al. A pilot study of microembolic signals in patients with middle cerebral artery stenosis[J]. J Neuroimaging, 2001,11(2):137140.

　　[9]龚涛,王荫华. 血管超声检查在颈部动脉病变检测中的准确性[J]. 中国康复理论与实践, 2004,10(3)：175176.

　　[10]PEDRO L M, FERNANDES E, FERNANDES J, et al.Ultrasonographic risk score of carotid plaques[J]. Eur J Vasc Endovassc Surg, 2002,24:492498.

作者单位：柳州医学高等专科学校第一附属医院，广西 柳州 545002