上尿路上皮癌临床诊断方法分析

【摘要】  目的 探讨上尿路上皮癌合适的诊断方法。方法 回顾性分析我院108例上尿路上皮癌病人的临床资料。结果 B超、静脉尿路造影（IVU）、CT对肾盂癌阳性诊断率分别为 63.8%、52.4%、79.0%，对输尿管癌的阳性诊断率分别为 53.6%、26.3%、90.0%，其中2例病人由CT尿路造影（CTU）诊断，2例由输尿管镜诊断，3例由磁共振诊断，2例由腔内B超诊断。结论 在上尿路上皮癌的诊断过程中,超声可用于初步筛选检查,静脉尿路造影应为常规检查方法,根据病人情况可选择性进行CT、CTU、磁共振尿路造影（MRU）、腔内B超和输尿管镜检查。

【关键词】  尿道肿瘤；尿路造影术；诊断

　　DIAGNOSTIC METHODS OF UPPER TRACT UROTHELIAL CARCINOMA 

　　FU WEIWEI, DONG TAO

　　(Department of Pathology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);
　　［ABSTRACT］ Objective To study the suitable diagnostic methods for urothelial cancers. Methods Clinical data of 108 patients with upper tract urothelial carcinomas were retrospectively analyzed. Results Rates of final diagnosis by ultrasonography, intravenous urography (IVU), and computed tomography (CT) for renal pelvic cancer were 63.8%, 52.4% and 79.0%; of carcinoma of the ureter were 53.6%, 26.3% and 90.0% respectively, in which,  two cases were confirmed by CT urography (CTU), two by MR urography (MRU), three by ureteroscopy, and two by endoluminal ultrasonography. Conclusion In the diagnosis of upper tract urothelial carcinomas, ultrasonography  may be used as a preliminary screening, and IVU as a routine, while CT, CTU, MRU, endoluminal ultrasonography or ureteroscopy be selected as supplementary based on need.

    ［KEY WORDS］ Urethral neoplasms; Urography; Diagnosis

    上尿路上皮癌包括肾盂和输尿管所发生的上皮癌,相对少见。肾盂和输尿管癌多见于40～70岁，很少发生在40岁以下，我国平均为55岁，男女之比约为3∶1[1]。肾盂癌的发生率约为输尿管癌的2～3倍[2]。上尿路上皮癌病人多因血尿而就诊,需进一步进行各种临床检查来确诊。目前,随着新的影像学诊断技术的应用和普及,上尿路上皮癌的诊断方法有了新发展。我院1993～2004年收治并由病理证实上尿路上皮癌病人108例,本文回顾性分析其的诊断情况，现报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

    本组病人108例,男66例,女42例,男女之比为1.2∶1;年龄41～81岁,中位年龄61岁;病程3 d～4年。肾盂癌67例,其中右侧29例,左侧37例，双侧1例;输尿管癌41例，右侧19例,左侧22例；上1/3段9例,中1/3段11例,下1/3段21例。

　　1.2  临床表现

    86%的病人首先出现全程肉眼血尿就诊,其中37例伴腰腹痛或不适，另有11%的病人仅因腰部不适首发就诊。从首发症状出现到确诊时间为1～36个月。在腰腹痛或不适的病人中,60%为患侧腰部轻度发胀不适,其余的则为腰部疼痛。伴有尿路刺激症者9例，3例为体检无意中发现。

　　1.3  检查方法

    本组行B超检查75例,静脉肾盂造影（IVU）40例，CT检查68例，逆行尿路造影6例。9例疑难病例还分别接受腔内B超、输尿管镜、CT尿路造影(CTU)和磁共振尿路造影(MRU)检查。

　　2  结 果

    B超检查75例,肾盂癌和输尿管癌检出率分别为63.8%和53.6%，另有34.6%的病人发现肾积水。静脉尿路造影检查40例，占病人数的37%，肾盂癌和输尿管癌检出率分别为52.4%和26.3%，本组尿路显像率55.0%,肿瘤检出率72.7%。CT检查68例，占病人数的63.0%，肾盂癌和输尿管癌检出率分别为79.0%和90.0%，其中6例同时发现肾或输尿管淋巴结转移。本组中逆行尿路造影尿路显像5例,皆检出肿瘤,尿路显像病例中肿瘤检出率100%。有9例病程在1年以上的病例,其中2例由腔内B超确诊,2例尿路上皮癌由输尿管镜明确诊断,另有4例肾盂癌和1例输尿管癌最终由CTU、MRU确诊。本组病人均经手术病理检查证实为上尿路上皮癌。术前总体确诊率为96.3%。

　　3  讨 论

　　3.1  IVU检查

    上尿路上皮癌以往的检查方法中以IVU应用最为广泛，有报道62%的肾盂癌病人由IVU首先确诊[3]。IVU可了解肾功能情况,对肾功能未完全丧失者,可直接发现肿瘤。本组肾盂癌和输尿管癌检出率分别为52.4%和26.3%。但IVU对上尿路上皮癌诊断仍有局限性:①肾盂肾盏积水明显,导致早期病变及小的病灶发生漏诊;②由于肾功能受损而致检查中肾盂肾盏及输尿管不显影或显影较淡,从而无法显示肾盂输尿管癌的征象。本组34.6%的病人检查均显示肾积水，患肾不显影占45.0%，常常需要与其他检查相结合而明确诊断。

　　3.2  B超检查

    上尿路上皮癌常致不同程度的尿路梗阻，形成积水，而B超对诊断尿路积水极为敏感，对病灶定位准确率较高,本组中34.6%显示并发肾积水,对病灶定位准确率为60.0%。本组中B超检查肿瘤发现率为60.0%，但B超筛查发现占位、积水、狭窄等异常率高达92.0%。同时，超声是一种简便、非侵入性、无创伤的检查方法,且无明确禁忌证, 因此可作为肾盂、输尿管癌的重要初步筛选检查。当肿瘤小,无尿路积水时B 超对本病诊断意义不大，原因可能为:位置较深,受肠气影响,病灶较小,输尿管走行长且较细等。腔内超声的应用改变了这种局面,腔内超声能够分辨出输尿管的三层结构,因此能够较容易地确定肿瘤的位置和浸润的深度,对肿瘤与周围组织的关系也可以很好地显示，对上尿路上皮癌的诊断具有较高的灵敏度和准确性，对临床有很大的帮助，是将来重要的发展方向[4,5]。

　　3.3  逆行尿路造影

    逆行尿路造影可清楚显示整个尿路的情况：如梗阻不全时,造影可显示结节状或毛刷状充盈缺损及管腔狭窄程度;如完全梗阻,导管不能通过梗阻段,则造影仅能显示梗阻下端或部分病变段,有时可见杯口状改变。同时,对肾功能受损者,逆行尿路造影也可使尿路被动显影,从而在肾盂、输尿管癌的诊断过程中,弥补了IVU不能显示肾功能受损者尿路情况的不足。有文献报道,对于IVU不显影者，行逆行尿路造影检查作出定位及定性的初步诊断率为96.4%（53/55）[5]。但其也有不足之处，输尿管癌梗阻严重时,导管不能插入,尿路不能完全显影;有一定的痛苦,可能导致尿路感染甚至损伤;不能鉴别出是肾癌向肾盂内侵犯还是肾盂癌。

　　3.4  CT和CTU检查

    CT检查具有较高分辨率,在平扫及行增强扫描后,能清楚显示病变密度、浸润范围以及和周围器官的关系,对肾盂和输尿管癌的诊断率较高。同时，对于静脉尿路造影中尿路不显影,肾脏积水者;插管困难,或其他原因引起的插管失败者;尿路造影仅显示肾盂输尿管交界处或输尿管狭窄,不能定性者;鉴别肾盂癌和肾癌向肾盂内侵犯,可清晰显示肾周器官受侵犯和区域淋巴结转移情况,CT检查具有明显优势[6]。本组CT诊断上尿路上皮癌占位诊断率高达83.8%。同时，临床上日益依靠CT影像来判定肿瘤的侵袭和转移情况, 有助于选择手术路径、手术方法和预后评价[7]。由于输尿管行程较长,脏器干扰因素多,肿瘤较小时,CT检查对肿瘤容易误、漏诊。随着螺旋CT扫描技术的发展,多层螺旋CT尿路造影也更多地被使用，其具有扫描时间短、图像分辨率高、多种成像方式、多方位观察病变、无需肠道准备和腹部加压等优点[8]。能清晰直观地反映人体内部器官的真实解剖图形和肾功能的代谢，更加容易发现肿瘤，将逐步取代常规的尿路造影。

　　3.5  输尿管镜

    近年来,随着输尿管镜的应用,仪器设备的不断改进和操作技术的成熟,对整个收集系统能进行全面的检查、组织活检和小肿瘤切除,明显提高了上尿路上皮癌的诊断灵敏度和准确性。其最大的优势是在对病变部位进行观察的同时,能够对可疑病变钳取组织,得到病理的准确定性诊断[9]。且能对肿瘤进行准确的分级和了解肿瘤的一些生物学特征,提供指导治疗和判断预后的资料,对组织学分级的准确率可达70%[10]。本组2例疑难病例即是在进行了输尿管镜检查并行病理活检后确诊的。

　　3.6  MRU检查

    MRU是利用尿液中的水作天然对比剂,通过重Ｔ2加权成像,显示尿路中水的信号, 并结合脂肪抑制等技术,抑制周围组织信号,将原始图像进行处理后获得MRU图像，具有获取泌尿系统全貌影像的优点，MRU是无创伤的检查方法,不接触射线,不需碘对比剂, 且MRU影像可以旋转,故扩大了对缺损的观察角度,（下转第37页）（上接第34页）从而提高了诊断的准确性和灵敏度，尤其适用于因严重梗阻IVU显影不良的病例[11]。MRU是多发的上皮癌理想的检查方法，但价格较高, 随着MR扫描机和软件技术的不断开发和改进,对上尿路上皮癌的诊断具有良好前景。

    综上所述，静脉尿路造影仍为目前上尿路上皮癌的主要筛选检查,对不能显影者，结合逆行尿路造影检查,可完成对多数上尿路癌的初步诊断,但随着CTU的发展，其将逐步被替代。而B超对上尿路积水诊断敏感度高,可提供进一步检查线索。CT检查对IVU显示尿路充盈缺损的鉴别诊断或B超定位后未能确诊者意义重大，而且它能判断肿瘤向外浸润程度及周围淋巴结情况，可用于本病的进一步检查。而CTU、腔内B超、输尿管镜及MRU在尿路上皮癌诊断方面表现出良好的潜力,必将对上尿路癌的诊断起越来越重要的作用，将更有效地应用于临床。

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　　[10]ELHAKIM A, WEISS G H, LEE B R, et al. Correlation of ureteroscopic appearance with histologic grade of upper tract transitional cell carcinoma[J]. Urology, 2004,63(4):647650.

　　[11]曾涛,李新长,孟栋良,等. 磁共振水成像对上尿路梗阻的诊断价值[J]. 临床泌尿外科杂志, 2006(01):1822.

作者单位：青岛大学医学院附属医院病理科，山东 青岛 266003