感染性心内膜炎85例治疗体会

【摘要】  目的 探讨感染性心内膜炎（IE）的治疗体会。方法 感染性心内膜炎病人85例，确诊后均行外科治疗和正规的抗生素治疗。结果 85例病人手术后，6例死于多器官功能衰竭，79例治愈出院，治愈率为92.9%。术后随访6～30个月，无感染复发。结论 早期手术治疗及有效、足量、敏感的抗菌素应用是治疗感染性心内膜炎的有效方法。

【关键词】  心内膜炎;诊断;治疗结果

　　EXPERIENCE ON THE TREATMENT OF INFECTIVE ENDOCARDITIS: A REPORTS OF 85 CASES 

　　XU WENZHONG, YANG SUMIN, LIU XU,et al

　　(Department of Cardiovasvular Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To report our experience in the treatment of infective endocarditis (IE). Methods Eightyfive patients with confirmed diagnosis of IE were treated with surgery and regular antibiotic. Results Six patients died of multiorgan failure, 79 were cured. Postoperative followup for 6-30 months without recurrence. Conclusion An early surgery and using sufficient, fulldose, and sensitive antibiotic is an effective therapy for infective endocarditis.
   
　　［KEY WORDS］ Endocarditis; Diagosis; Trentment outcome
   
　　感染性心内膜炎（IE）是指心内膜被微生物侵犯引起的一系列的炎症表现，受损最重的往往是心脏瓣膜。本病少见，却是一种可以致命的感染性疾病。该病自发现以来，在诊断、治疗和预防方面取得了很大的进步，尤其是从1994年Duke诊断标准的提出，给感染性心内膜炎的诊断敏感性和特异性带来了极大的进步，但其致死率和致残率仍较高。现对我院1990年1月～2007年8月的85例病人临床资料分析报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　我院心脏外科住院病人中确诊IE并行心脏手术治疗者85例，男60例，女25例；发病年龄为4～85岁，平均（38.47±14.58）岁。85例病人中，易感因素主要是先天性心脏病、瓣膜置换术后和原发瓣膜病变。其中，先天性心脏病26例（其中室间隔缺损8例，动脉导管未闭11例，动脉导管未闭并发室间隔缺损1例，房间隔缺损并发室间隔缺损1例，室间隔缺损矫治术后4例）；瓣膜置换术后3例；原发瓣膜病变43例；升主动脉瘤术后1例；佛氏窦破裂修补术后1例；没有明显病因11例（12.9%）。

　　1.2  临床表现
   
　　85例病人病程中均出现发热，其中低热25例,中度发热29例，高热31例。热程为3 d～1年。其他常见的临床表现包括贫血44例，其中9例为重度贫血；原先的心脏杂音改变或者出现了新的反流性的心脏杂音者20例；脾脏大者18例。所有病人都有不同程度的心功能不全，其中3级以上的心功能不全者31例；脏器栓塞者13例，其中5例脑栓塞，8例出现肺栓塞；一过性晕厥1例；Osler结节和（或）Janeway损害18例。

　　1.3  实验室检查
   
　　56例病人入院时白细胞计数升高，红细胞沉降率增快43例，C反应蛋白(CRP)增高19例。肾功能损害21例，均出现镜下血尿，13例蛋白尿，7例血肌酐及尿素氮升高，3例发生急性肾功能衰竭。

　　1.4  细菌培养
   
　　所有病人均作了细菌培养，对首次血培养阴性，但抗感染治疗疗效不佳者作了厌氧菌培养。85例病人中39例血培养为阳性，阳性率为45.8%。致病菌依次为链球菌23例(27.1%)；葡萄球菌15例（17.6％），其中金黄色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌4例，人葡萄球菌5例；另外，还有真菌培养阳性2例，洛菲不动杆菌培养阳性1例，粪肠球菌培养阳性2例。

　　1.5  超声心动图检查
   
　　79例病人经胸超声心动图检查发现心腔内、心瓣膜、心室流出道等处有赘生物。累及的瓣膜有二尖瓣(24例)、主动脉瓣(17例)、PDA周围（13例）、三尖瓣(2例)，同时累及二尖瓣和主动脉瓣3例，室间隔补片处3例。并发有心包积液10例，心肌脓肿、瓣膜破裂和穿孔29例。

　　1.6  治疗方法
   
　　85例病人确诊后均行外科治疗和正规的抗生素治疗。

　　2  结果
   
　　85例病人经过手术治疗及抗生素治疗后，6例死亡， 79例治愈出院，治愈率92.9%。6例死亡病人分别是：1例为升主动脉瘤术后急性葡萄球菌感染引起的IE；1例为粪肠球菌感染伴有瓣周漏，4级心功能，胸腔积液；1例并发多支病变同时行冠状动脉旁路移植术（CABG）；1例术后出现肝肾功能不全，急性左心室衰竭死亡；1例因出现低氧性脑病和重度昏迷死亡；1例因室性心律失常多器官功能衰竭死亡。79例中有3例是人造瓣膜术后继发心内膜炎，均治愈出院，术后随访无复发感染。

　　3  讨论
   
　　IE的病理改变为微生物感染心脏内膜面，伴有赘生物形成。临床研究证明, 未经治疗的病人病死率近100％[1]，单纯内科治疗病死率高达50%～90%[1],在抗感染的同时采取积极的外科干预治疗可使IE的病死率降低至8.3%～14.0%[2]。本组病人住院病死率为7.06％，与文献报道的结果相近。IE病人有效的治疗有两点:一是彻底清除侵入性、破坏性病灶及矫治原有心脏病变，二是要彻底清除致病菌。
   
　　虽然应用抗生素预防IE是否有效尚未得到证实，但目前大部分医生建议IE易感病人在进行有菌血症的操作前应用抗生素以防止IE的发生。但是，美国心脏学会（AHA）风湿热、心内膜炎和川琦病委员会的专家会同一个国际专家小组组成一个小组，通过回顾性的研究建议对将进行内镜或结肠镜的病人不单独使用抗生素预防IE[3]。
   
　　IE病人大多都有原发性心脏病变，常见的有瓣膜性心脏病、先天心脏病、心脏手术后、心脏黏液瘤和静脉药瘾者，本组中87.1％的病人有心脏病变。另有报道显示相当比例的病例并没有明显的易感因素，提示可能微生物直接黏着到正常或损害不明显的心内膜上，之后有血小板和纤维蛋白附着并形成继发感染[4]，本组占12.9%，与以上报道基本一致。
   
　　超声心动图和血培养是最重要的诊断依据。本组超声心动图的检出率为92.9%，有学者报道IE病人中95%超声发现了赘生物[5]，与本组情况相似，说明随着超声技术的发展，使其成为诊断IE的重要手段。本文结果亦显示,IE累及瓣膜以二尖瓣和主动脉瓣为主,这可能由于:①风湿性心脏病多发生在这两个瓣膜;②左心压力高使左心瓣膜易于受累;③左心系统血氧含量高[6]。本组中39例病人（45.8%）血培养阳性率低于国外报道的90%[7]，原因可能是：入院前已经使用过抗生素；有些病原体培养需要3～4周，培养时间不够；有些病原体（曲霉菌属）可能不生长；培养技术不够严格等。
   
　　手术治疗是治疗IE的重要手段。下列情况出现时，应积极手术治疗：①超声心动图检查发现赘生物，明确穿孔导致瓣膜狭窄或关闭不全。②赘生物引起栓塞。③心内脓肿形成伴发房室传导阻滞。④主动脉受累。⑤瓣膜置换术后继发IE、感染严重和药物不易控制。⑥耐药细菌或真菌引起的感染，但术后仍存在感染，预后不佳。手术中要彻底清除所有可以清除的病灶，包括病变的瓣膜、腱索、乳头肌及坏死组织，对散在的细小病灶、赘生物也应逐一搔刮。抗生素用药要遵循早期、足量、静脉、广谱的原则，对于已经培养出病原微生物的要根据药敏结果应用抗生素。IE经过手术治疗和抗生素治疗，病死率取决于病人的年龄、全身情况、治疗前感染时间长短、所属疾病的严重性、感染部位、微生物对抗菌治疗的敏感性和并发症。心力衰竭、高龄、主动脉或多瓣膜受累、巨大赘生物、多种微生物的菌血症、对抗生素有抗药性、最初的治疗延误、人工植入瓣膜感染、真菌性动脉瘤、瓣环脓肿以及重要脏器栓塞事件等预后均较差。
   
　　综上所述，早期诊断，手术治疗以及有效、足量、敏感的抗菌素应用是治疗IE的有效方法。急性炎症期的围手术期病死率明显高于择期手术，因此急性期手术应当谨慎。当然，如果急性期伴有心力衰竭，尤其是药物难以控制的，应急症手术治疗[8]。

【参考文献】
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　　[4]CHILD J S. Diagnosis and management of infective endocarditis[M]// HEATHER C J. Cardiology clinics. Philadelphia Pennsylvania:W.B.Sauders Company, 1996:327463.

　　[5]李瑞海,梅举. 65例感染性心内膜炎的临床分析和外科治疗[J]. 解放军医学杂志, 2003,28(6)：552553.

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　　[7]STULL T L, LIPUMA J J. Endocarditis in children[M]// Kaye D. Infective Endocarditis. 2nd ed. New York, NY: Raven Press Ltd, 1992:313327.

　　[8]BASHORE T M, CABELL C. Update on infective endocarditis[J]. Curr Probl Cardiol, 2006,31(4):274352.

作者单位：青岛大学医学院附属医院心血管外科,山东 青岛 266003