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产后出血是产科常见的严重并发症， 是导致产妇死亡的主要原因。特别是顽固性产后出血，当保守治疗无效且危及产妇生命时，传统上以次全子宫切除术甚至全子宫切除术为最终止血手段，虽可达到止血目的，但以器官的丧失为代价。2004年5月～2006年12月，我院采用双侧髂内动脉结扎并BLynch缝合术救治顽固性产后出血病人11例，取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
顽固产后出血病人 11例，年龄24～39岁，妊娠37+5～42+1周。初产妇8例，经产妇3例。双胎5例，重度子痫前期3例，巨大儿1例，前置胎盘1例，双角子宫1例。其中行剖宫产10例,术中大出血8例,术后大出血2例；阴道分娩1例。11例均经缩宫药物、止血药物、按摩子宫、纱布压迫、出血部位缝合等措施治疗无效,累计出血量2 000～5 500 mL。
1.2 手术方法
全麻下病人取仰卧位，行双侧髂内动脉结扎术。然后,行BLynch缝合术。
1.3 治疗结果
所有病例在5～10 min内均有效止血。11例均输血,平均2 400(1 600～4 600)mL;无１例死亡；无１例因血循环不良或术后再出血而行剖腹探查或行子宫切除术。2例术后并发肺部感染,经抗感染治疗治愈。
2 讨论
产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的主要因素，占孕产妇死亡总数的50%[1],而宫缩乏力是引起产后出血最常见的原因[2,3]。正常情况下胎盘娩出后宫腔容积缩小,肌纤维收缩加强,交织于子宫肌纤维间的血管被压迫而止血,同时开放的血窦关闭。当某些因素(如精神因素、产力衰竭、子痫前期、多胎妊娠等)使子宫不能收缩或收缩乏力时,交织于子宫平滑肌间的血管不能受到有效挤压,血窦开放,导致子宫出血不止。因此，当有宫缩乏力的高危因素时,胎盘娩出后子宫出血不止或呈“网袋状”不收缩,应高度警惕,采取其他措施止血无效时应当机立断,迅速实施髂内动脉结扎并BLynch缝合术,避免过多出血,甚至引起DIC。
研究证实，双侧髂内动脉结扎术后有6条主要侧支循环建立[4]。故双侧髂内动脉结扎术后,盆腔器官如子宫、输尿管、膀胱与直肠等仍有足够血液供应,不至于发生缺血坏死等严重后果。本组11例产妇也无1例出现盆腔器官缺血坏死情况。髂内动脉结扎止血的机制是由于局部血管内压降低,血流缓慢,血液易于凝固形成血栓而止血。该术式既是一个安全和有效的止血方法,又可保留子宫。双侧髂内动脉结扎术操作简单,避免晚期产后出血及减少产褥期感染[5]。
BLynch缝合术为一种新的外科手术控制产后出血的缝合方法[3]。从我院11例的临床应用观察表明，BLynch 缝合术操作简便、手术时间短；且安全，止血迅速，可有效控制出血，避免切除子宫。医用可吸收线缝合子宫，不会造成术后肠管嵌顿和异物残留等并发症；对月经恢复无影响。因此，BLynch术治疗顽固性产后出血效果较好，尤其适合在基层医院推广应用。
应用该术式的体会:①经用缩宫药物、止血药、局部缝合、纱布压迫、按摩子宫无效时，可先行髂内动脉结扎术,当疗效不佳时再加行BLynch 缝合术。应尽早实施该术式,越早止血效果越好。②结扎髂内动脉一般不会伤及输尿管,但由于妊娠子宫使输尿管发生移位,因此应提高警惕。暴露一侧髂总动脉区，分离髂内动脉时,以血管钳沿髂内动脉走行,小心分离周围疏松组织,把输尿管向内侧推开,注意勿伤及其后的髂内静脉；结扎髂内动脉前后,必须常规检查股动脉搏动情况,以免误伤股动脉。③BLynch 缝合术后关腹前一定要观察15～30 min,包括阴道出血量、子宫的色泽、尿量和生命体征等,以确定疗效,同时避免并发症的发生。
【参考文献】
［1］戴钟英. 孕产妇死亡与产后出血的现状[J]. 实用产科与妇科杂志, 2003,19(5):257258.
［2］吴连方. 产科出血病因的变化趋势及防治[J]. 中华妇产科杂志, 2005,40(11):791.
［3］曹泽毅. 中华妇产科学［M］. 第2版.北京：人民卫生出版社，2002：801802.
［4］王谢桐,刘新民. 剖宫产术中出血的防治[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2003,19(7):389391.
［5］贺晶,胡文胜,徐冬. 剖宫产术后晚期产后出血46例临床分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2003,19(7):411.
作者单位：莱州市人民医院妇产科，山东 莱州 261400