髂静脉受压综合征并下肢深静脉血栓形成的治疗探讨

【摘要】  目的 探讨手术取栓，经皮大隐静脉置管溶栓联合支架置入治疗髂静脉受压综合征并急性左下肢深静脉血栓形成的临床效果。方法 对10例髂静脉受压综合征并急性左下肢深静脉血栓形成病人采用股静脉切开导管取栓，经皮、大隐静脉置管溶栓联合髂静脉支架置入治疗，静脉造影评价静脉通畅程度。10例均在术前行腹部和下肢增强CT检查明确诊断；7例增强CT见下腔静脉内血栓者行临时性下腔静脉滤器置入术后股静脉切开导管取栓，取栓术后经皮、大隐静脉置5 F导管鞘溶栓；3例直接行取栓溶栓治疗。10例均行球囊扩张及髂静脉支架置入术。结果 静脉造影示髂静脉再通率100%；术后患肢肿胀症状明显减轻或消失。结论 手术取栓、经皮经大隐静脉置管溶栓联合髂静脉支架置入是治疗髂静脉受压综合征并急性左下肢深静脉血栓形成的有效方法之一；术前腹部和下肢增强CT检查可明确下腔静脉有无血栓形成从而为置入滤器提供证据。

【关键词】  髂静脉受压综合征 静脉血栓形成 支架 血栓切除术 血栓溶解疗法

　　CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ILIAC VEIN COMPRESSION SYNDROME COMPLICATED WITH ACUTE DEEP VEIN THROMBOSIS

　　LIU PENG, WANG HAOFU, WANG YUEWEI

　　Qingdao University Medical College, Qingdao 266021, China

　　［ABSTRACT］ Objective To evaluate the efficacy of stent placement after thrombectomy in patients with iliac vein compression syndrome (IVCS) complicated by acute deep vein thrombosis (DVT). Methods Clinical data of 10 cases of acute DVT caused by IVCS were analyzed retrospectively. All the patients underwent surgical thrombectomy and localregional thrombolysis and stenting in the left iliac vein, they received enhanced computed tomography (CT) before operation to confirm the diagnosis, in which, seven patients were found to have thrombosis in inferior vena cava (IVC), a temporary IVC filter device was placed, a thrombectomy and thrombolysis were then performed; the other three underwent direct thrombectomy and thrombolysis. A balloon dilatation and iliacvein stenting were done. Results Venography showed the recanalization rate of iliac vein was 100%, postoperative swelling of affected limbs lessened or disappeared.  Conclusion Combined surgical thrombectomy with localregional thrombolysis and stenting of iliac vein is one of the effective therapies for IVCS, preoperative enhancement CT of abdoman and lower limb to make sure if there is a thrombosis in IVC so as to provide an envidence for placement of a filter device.

    ［KEY WORDS］ Iliac compression syndrome; Venous thrombosis; Stents; Thrombectomy; Thrombolytic therapy

    1851年，VIRCHOW最早提出了由于左髂总静脉受压于右髂总动脉而继发的血栓形成的观点[1]，COCKETT详细描述了髂静脉压迫的病理基础及临床表现，将其命名为髂静脉压迫综合征。对髂静脉受压并下肢深静脉血栓形成若只行抗凝治疗，因其闭塞段不能再通，只能依靠侧支循环代偿，会出现严重的血栓后遗症，如患侧下肢肿胀、疼痛、继发大隐静脉曲张、足靴区皮肤营养障碍性改变,甚至形成溃疡、静脉性跛行、血栓复发[2]。近年来对其采用手术取栓或置管溶栓结合髂静脉支架置入治疗，取得良好的效果[3,4]。我院对10例髂静脉受压综合征并急性左下肢深静脉血栓形成病人采用股静脉切开取栓，经皮大隐静脉置管溶栓联合髂静脉支架置入治疗，疗效较好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    髂静脉受压综合征并急性左下肢深静脉血栓形成病人10例（10条肢体），男3例，女7例；年龄31～57岁,平均44岁。均为左下肢，发病时间3～10 d，平均6.5 d。主要临床表现为突发患肢肿胀、疼痛，活动受限，浅静脉曲张或显露，1例并发肺栓塞。其中剖宫产术后13 d者1例，子宫全切术后13年1例，左侧卵巢囊肿切除术后10年1例，左下肢深静脉血栓复发1例。10例均行腹部和下肢增强CT扫描，见左侧髂总静脉受压于右髂总动脉，股静脉较对侧明显增粗，腔内充盈缺损，其中7例可见下腔静脉内血栓形成。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  手术取栓 

　　7例下腔静脉内血栓形成者行临时性下腔静脉滤器置入术后股静脉切开导管取栓。10例均用8 F Fogarty静脉取栓导管取栓，术中取栓导管自左股总静脉向近心端插入约18～20 cm受阻,证实左髂总静脉闭塞或重度狭窄。近侧用8 F的Fogarty球囊导管，远侧一般通过挤压或按摩小腿和大腿肌肉取出血栓。置入的临时滤器均于术后6～8周行腹部CT血管造影确定腔静脉内无血栓时取出。

　　1.2.2  经皮

　　大隐静脉置管溶栓  术中在腹股沟切口下方约2～3 cm处经皮大隐静脉将5 F的导管鞘置入股静脉内，术后每日经导管鞘持续泵入尿激酶100万～120万单位和肝素200～300 U/（kg·d），持续3～10 d。1例出现肉眼血尿，1例在应用肝素7 d后，出现肝素诱发的血小板减少，停用肝素3 d后恢复正常；3例未放置临时性下腔静脉滤器者未出现症状性肺栓塞。根据凝血指标调整尿激酶用量，纤维蛋白原低于1 g/L者暂停给药。

　　1.2.3  髂静脉支架置入及球囊扩张 

　　溶栓治疗3～10 d后，经置管处造影见股静脉至髂静脉段通畅无充盈缺损，将导管鞘更换为7 F，左髂静脉造影显示髂静脉近端闭塞中断，大量盆腔侧支形成，腰升静脉及髂内静脉系统显影、扩张。球囊扩张后10例均置入自膨式支架(Cordis Smart Control、Optimed支架，直径10 mm者2例，12 mm者5例，14 mm者3例；长度6 cm者3例，8 cm者5例，10 cm者2例)，支架置入后若仍有局部狭窄再行球囊扩张。1例因闭塞段较长置入14 mm×60 mm和12 mm×80 mm两枚支架。完成支架置入及扩张后均再行静脉造影，显示病变段血流通畅，盆腔侧支消失或明显减少。

　　1.2.4  术后处理 

　　介入术后患肢弹力绷带包扎或者穿弹力袜，嘱病人床上活动患肢（踝关节屈伸运动）以促进深静脉回流。继续经置管处泵入肝素、尿激酶并同时开始口服华法令。3～6 d后再经置管处造影，如髂静脉通畅则拔除导管鞘，继续口服华法令6～12个月，定期监测凝血指标，控制凝血酶原国际标准化比值在2～3。

　　2  结 果

    10例术后2～3 d肢体肿胀开始消退，术后5～10 d肿胀明显消退。治疗前患肢髌骨上缘15 cm周径较健肢粗（7.35±1.12）cm，髌骨下缘15 cm周径较健肢粗（4.32±1.10）cm；治疗后患肢髌骨上缘15 cm周径较健肢粗（2.10±1.08）cm，髌骨下缘15 cm周径较健肢粗（1.26±0.50）cm。术后随访 1～12个月，随访率100%(10/10)，8例肢体肿胀消退，无浅表静脉怒张，2例肢体轻微肿胀伴浅表静脉扩张。随访期内行下肢深静脉造影见10例髂静脉均通畅，8例下肢深静脉主干通畅、瓣膜形态良好，2例深静脉不完全通畅、瓣膜形态模糊。

　　3  讨论

    本组10例病人术前行腹部及下肢增强CT扫描，明确了下腔静脉内有无血栓形成，为置入下腔静脉滤器提供了证据。而下腔静脉无血栓形成者，因髂静脉受压严重狭窄闭塞，则取栓之前不必置入下腔静脉滤器，本组3例病人未植置入下腔静脉滤器，取栓时及术后均未发生症状性肺栓塞。股静脉切开取栓时Fogarty 取栓导管自左股总静脉向近心端插入约18～20 cm 受阻，证实髂静脉闭塞或重度狭窄，证实了CT诊断的正确性。LEVENT[5]报道增强CT检查诊断下腔静脉血栓和髂静脉受压综合征有独特的价值，BERGER等[6]和YOSHIDA等[7]也报道了CT检查可以明确髂静脉有无受压的情况。腹部和下肢CT增强扫描能明确显示引起髂静脉受压的外在因素，除髂总动脉压迫外，还可以排除异位肾、输尿管、腹膜后血肿、盆腔包块等压迫，还可以明确有无腰椎的退行性病变。我们认为对下肢深静脉血栓的病人，明确有无髂静脉狭窄或闭塞是非常重要的，因为这直接决定了治疗方案的选择。

    手术取栓优点在于可一次取出深静脉内大量血栓，为深静脉的通畅和深静脉瓣膜功能的保留提供了最大可能。手术取栓可以迅速解除深静脉梗阻，恢复深静脉通畅，避免静脉瓣膜遭受血栓机化的破坏，维持下肢深静脉正常功能，并去除了血栓块，从根本上预防了肺栓塞的发生。同时，也缓解了小腿腓肠肌急性水肿，避免腓肠肌泵功能衰退，但手术取栓的同时也触发了深静脉血栓形成的三大因素，易引起新的血栓，而且会有血栓的残留，所以术后必须给予抗凝、溶栓治疗。VEDANTHAM等[8]研究表明，手术取栓联合局部置管溶栓可以减少溶栓药物用量及置管溶栓时间。传统观点认为，手术取栓的适应证是血栓原发于髂股静脉,病期不超过48 h。经过多年的临床观察，严重髂股静脉血栓，即使病程在10 d 以内，仍应积极取栓。

    本组病例采用经皮大隐静脉置5 F导管鞘入股静脉的方法进行术后定向溶栓，获得了理想的临床治疗效果。与目前常用的其他介入溶栓方法相比较[9]，该方法具有以下一些特点和合理性。①穿刺、置管、固定方法简单，手术取栓完毕后，在腹股沟切口下方约2～3 cm处直视下即可将5 F导管鞘经皮经大隐静脉置入股静脉，避免了盲目穿刺造成的周围组织如股动、静脉的损伤；②置管顺血流方向，避免瓣膜阻挡，减少了对瓣膜的损伤；③溶栓药物可通过导管鞘直接到达髂股静脉，靶向性明确，血栓中的纤维蛋白可吸附较多的纤溶酶原，因此纤溶酶原被尿激酶激活后纤溶主要发生于血栓局部，减少了尿激酶的用量。全身用药的缺点在于血浆中含有大量的纤溶抑制物，如纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI1），抑制了纤溶酶原在尿激酶作用下的激活，不但增加了尿激酶的用量，而且增加了出血的危险性。本组病例泵入尿激酶3～10 d后复查髂股静脉均无血栓。而且溶栓的局部不良反应轻微，仅见穿刺点渗血等轻度并发症发生，未见大的血肿形成。④由于穿刺点位于大隐静脉，拔出导管鞘后容易压迫止血，深静脉再发血栓的危险性也相对较低。⑤为介入治疗提供了通路。目前，对于溶栓药物的剂量仍存争议，许多学者认为尿激酶应小剂量应用，因为纤溶酶的激活是否有剂量依赖性仍存争议。我们使用的尿激酶每日总量为100万～120万单位，仅1例出现肉眼血尿，未发生出血等严重并发症。在抗凝溶栓治疗过程中，应严格监测凝血指标数值的变化，观察病人有无出血现象。

    对于髂静脉受压并发的深静脉血栓，由于无论是手术取栓还是置管溶栓都不能改变解剖学上的异常，因此髂静脉病变段内置支架术则非常重要，可望从解剖学角度对其予以矫正，从而有效地解决了深静脉高压带来的下肢静脉功能不全症状。KWAK等[11]报道，在髂静脉受压综合征病人中置入27个髂股静脉支架，通畅率达100%，而行球囊扩张的3例半年内均闭塞。单纯球囊扩张疗效不佳，原因是左髂静脉病变段在长期受压后，静脉内异常纤维结构形成，扩张后容易回缩，症状复发。因此，我们建议球囊扩张后常规放置髂静脉支架，若置入后仍有局部的狭窄，则再行球囊扩张。我们认为选择支架的直径应稍大于扩张后的病变段髂静脉，以便支架在血管腔内的附着固定，支架的长度应超过病变段，确保完全覆盖病变段，尤其是病变近心端。由于支架的存在有可能引发支架内血栓形成，因此需长期服用抗血小板药物及抗凝剂。本组10例病人中均未发生支架内血栓。本组10例应用手术取栓，经皮大隐静脉置管溶栓联合髂静脉支架置入，近期疗效满意，临床症状完全缓解，随访显示髂静脉通畅率为 100%(10/10)，无明显介入手术并发症发生；术前腹部和下肢增强CT检查既可以明确下腔静脉有无血栓形成从而为置入滤器提供证据，又可以明确髂静脉受压的情况，为以后的治疗奠定基础。经皮大隐静脉置管溶栓方法简单、安全、可靠、有效，但是髂动脉搏动造成支架金属磨损和血管内膜增生对于支架长期通畅的影响，以及支架损坏、移位问题尚待进一步研究。

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作者单位：青岛大学医学院，山东 青岛 266021