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【摘要】 目的 总结Standford A型急性主动脉夹层的手术治疗经验。方法 对我院2002～2007年17例Standford A型急性主动脉夹层手术病人资料进行总结。结果 17例病人中住院期间死亡3例，1例死于凝血机制紊乱并大出血，1例因术前并大面积心肌梗死术后发生严重低心排综合征死亡，1例因肾衰竭后并发肺部、纵隔重度感染死亡。1例手术后2年死于主动脉瘤复发。围手术期2例发生呼吸功能不全，1例二次开胸止血，1例发生上消化道出血，1例发生迟发性心包填塞，均经救治后痊愈。结论 缩短等待手术时间、熟练的手术技巧和重要脏器的保护是提高手术成功率的关键。
【关键词】 胸主动脉瘤 主动脉夹层分离 心脏手术
SURGICAL TREATMENT IN ACUTE THORACIC AORTIC DISECTION ON TYPE²A AORTIC ANEURYSM
NIU ZHAO²ZHUO, CHI YI²FAN, HOU WEN²MING, et al
(Department of Cardiac Surgery, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266071, China);
［ABSTRACT］ Objective To summarize the surgical experience of acute thoracic aortic disection (AAD) of Type A aortic aneurysm. Methods Clinical data of 17 patients with Type²A AAD were retrospectively analyzed. Results Three patients died during hospitalization: one died of uncontrolled bleeding with coagulation dysfunction, one died of low heart output syndrome caused by acute serious cardiac infarction before operation, and one died of renal failure associated with pulmonary and mediastinum infection. Another one died of recurrence two years after the operation. Perioperative respiratory insufficiency occurred in two patients. Reoperation for massive bleeding was performed in two patients and delayed pericardial temponade was found in one. All were cured after treatment. Conclusion The key to a successful surgery is short waiting time, skilled technique and intraoperative organ protection.
［KEY WORDS］ Aortic aneurysm, thoracic; Dissection of aorta; Cardiosurgery
急性主动脉夹层分离发病急，病情凶险，发病48 h内病死率约50%，手术的病死率高达20%。我科手术治疗急性主动脉夹层分离病人17例，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
Standford A型急性主动脉夹层分离病人17例，男11例，女6例；年龄35～66岁，平均(46.4±18.1）岁；体质量53～93 kg，平均（66．2±25.5）kg；从发病到接受手术时间为3～61 h,平均（22.5±17.6）h;手术前均经加强CT或者MRI检查证实为Standford A型主动脉夹层分离。手术前有高血压史者18例，急性心肌梗死者1例，急性肾衰竭者1例，中度以上主动脉瓣关闭不全者4例，意识障碍伴肢体活动障碍者1例。
1.2 术前准备
病人诊断明确后迅速配血并做手术前准备，硝普纳静脉维持泵入控制血压，应用镇痛药物缓解病人的疼痛。
1.3 手术方法
纵劈胸骨前行股动脉插管。经右心房插入腔房引流管，盲插冠状静脉窦逆行灌注管。转机全流量后阻断升主动脉，逆行灌注冷氧合血行心肌保护。切开升主动脉，探查夹层撕裂范围、有无累及冠状动脉开口以及主动脉瓣膜结构状况等，明确夹层的破口位置。首先在中度低温下处理主动脉近心端，行瓣膜置换和冠状动脉移植术或者主动脉置换术，特别强调先行左冠状动脉与人工血管吻合，因为后期止血显露困难。吻合完毕降温至鼻咽温18～20 ℃，然后经无名动脉和左颈总动脉插入灌注管对脑部按5～10 mL/(kg·min)流量进行灌注，开放主动脉阻断钳。根据破口位置切除病变主动脉，用“三明治”法加固夹层形成的主动脉，并与近心端人工血管吻合。全弓置换时保留发出三大分支的主动脉壁，修剪成椭圆形，用毛毡片加固后与人工血管吻合。本组9例行Bentall手术，其中4例同时行主动脉半弓置换术；8例保留主动脉瓣行主动脉部分切除、人工血管置换术，其中3例行主动脉半弓置换术，1例行全弓置换术。
2 结果
主动脉阻断时间46～111 min，平均（67.8±29.6）min，停循环时间39～81 min，平均（58.7±21.5）min。17例病人中住院期间死亡3例，1例死于凝血机制紊乱并大出血；1例术前并急性大面积心肌梗死，术后发生严重低心排综合征，救治无效手术后24 h死亡；1例术前有肾衰竭，术后应用血滤装置进行肾脏透析治疗2周，因并发严重肺部感染家属放弃治疗死亡。手术后2例发生呼吸功能不全，1例二次开胸止血，1例发生上消化道出血，1例发生迟发性心包填塞，均治愈。
3 讨论
Standford A型主动脉夹层是指所有夹层累及升主动脉的主动脉夹层。手术方案视夹层累及范围有多种，包括Bentall手术，半弓、全弓置换等[1]。急性Standford A型夹层的治疗原则是急诊手术,术前急性心力衰竭、脑部供血不足或有短暂性意识丧失并非手术禁忌证。部分急性主动脉夹层病人若有急性心包填塞、冠状动脉撕裂及主动脉瓣关闭不全等并发症，应尽早手术，改善循环状况，缩短器官缺血时间。延误手术时机往往导致病人因夹层破裂死亡或者器官衰竭进一步加重[2]。术前有效控制动脉压和镇痛、镇静是保证病人能被安全送至手术室的重要措施。我们在切开胸骨和心包之前先行股动脉插管，一旦在劈胸骨或切开心包等过程中发生主动脉破裂，可以直接阻断升主动脉控制出血，同时右心房插管进行体外循环，缩短抢救时间。
由于升主动脉夹层形成，主动脉根部无法插灌注管行心肌保护。在建立体外循环时插冠状静脉窦逆灌管，转机阻断升主动脉后首先行冠状静脉窦逆行灌注，期间可以切开主动脉，检查动脉夹层撕裂的范围，有无累及冠状动脉开口。然后，行冠状动脉直接灌注。直接灌注结合冠状静脉窦逆行灌注心肌保护效果好，临床资料表明，心脏阻断120 min以内通过逆行灌注行心肌保护，心脏无明显损害[3]，可以避免主动脉根部撕裂累及冠状动脉时造成的灌注效果不良。在手术的过程中可以采取间断冠状静脉窦逆行灌注的方法，以提供充分的心肌保护和清晰的手术视野。特别在吻合冠状动脉的过程中，不必中断手术，可保证手术的连续性。
深低温停循环技术的原理，是通过低温提高脑细胞对低氧的耐受力以减少脑缺血所造成的神经系统损害[4]。多数学者认为，温度在15～18 ℃时停循环40～60 min是安全的，超越这一时限会引起病人精神、神经系统、肾脏及肺等器官的损伤[5]。体外循环中我们采取的是经无名动脉和左颈总动脉双侧脑灌注，效果可靠，对于在基底动脉环有不同程度狭窄的病人也可以达到全脑的保护效果，安全时间延长，有利于复杂类型升主动脉瘤的修复。复温阶段应注意控制速度，保持每分钟温度上升小于0.5 ℃，保持灌注的温度和病人的体温差小于10 ℃。
缩短等待手术时间，加强对脑、心脏、肾脏等重要脏器的保护是提高手术成功率的关键；而熟练的手术技巧也是手术成功的保障。手术中出血及再出血是影响手术死亡率的重要因素之一[6]。手术中力求人工瓣缝合处和各吻合处操作精确、完美, 防止血液渗漏,一旦发生血液渗漏往往很难补救。使用经典的“三明治”方法处理主动脉夹层效果可靠。吻合左冠状动脉开口时要做到确切，吻合毕应从内外两侧反复检验，必要时在人工血管内灌注停搏液检查吻合口有无漏血。由于体外循环时间长、创面大，手术后渗血偏多，凝血机制受损严重，所以我们对手术后病人输注血小板和凝血因子，效果良好。
【参考文献】
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作者单位：青岛市市立医院心脏外科，山东 青岛 266071