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【摘要】 目的 探讨床旁经皮穿刺气管置管术（PDT）在危重病人中的应用。方法 回顾性分析我院ICU实施PDT救治112例危重病人的临床资料。结果 110例病人PDT操作均顺利完成，手术时间5～25 min，平均(8.0±3.3)min；4例出现并发症，其中切口感染1例，出血1例，气管狭窄2例。结论 对危重病人实施PDT，操作简便、快捷，手术成功率高，手术创伤小，并发症少。部分不能耐受传统开放式气管切开术的危重病人，仍可床旁进行PDT。
【关键词】 危重病 导管插入术 外周 气管
BEDSIDE PERCUTANEOUS TRACHEOSTOMY FOR CRITICALLY ILL PATIENTS
ZHAO JING²LI, ZHAO YUN, La XI²FENG, et al
(ICU, Jiaozhou People’s Hospital, Jiaozhou 266300, China);
［ABSTRACT］ Objective To discuss the application of bedside percutaneous tracheostomy (PT) for critically ill patients. Methods A retrospective analysis was done for beside PT performed in intensive care unit (ICU) in 112 patients. Results The procedure was smoothly completed in 110 cases, operation time (mean) was 5-25 (8.0±3.3) min; complications were: wound infection (1 case), bleeding (1), and tracheal stenosis (2). Conclusion Percutaneous tracheostomy is a simple and convenient procedure, with less trauma, complication and high success rate. For those not indicated for open tracheostomy, PT can be done at beside.
［KEY WORDS］ Serious illness; Catheterization, peripheral; Trachea
急、危、重症病人发病急骤，症状严重，病情变化迅速，如不能有效地保持气道通畅，常可危及病人的生命。因此，临床医师在掌握经口、经鼻气管插管置人工气道的基础上，还需掌握一种操作简单、快速、有效的气管置管技术。传统的气管切开术操作复杂、手术创伤大，且术后并发症较多，并需请专科医师会诊切开，耗时相对较长，影响了危、重症病人的抢救。2002年1月～2008年5月，我院ICU实施床旁经皮穿刺气管置管术(PDT))抢救危重病人112例，取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
112例病人，男63例，女49例；年龄14～84岁，平均(51.2±8.7)岁。其中急慢性呼吸功能不全21例，药物中毒10例，心源性休克及急性肺水肿9例，急性脑血管病7例，重度颅脑损伤34例，口、咽、喉部外伤阻塞上呼吸道6例，胸部挤压伤6例，腹部闭合、开放性损伤及术后5例，颌面部毁损伤2例，颈髓损伤2例，电击伤3例，溺水3例，中暑2例，猝死2例。动脉血气结果为：PO2<8.0 kPa，PCO2>6.7 kPa，SaO2<0.60。23例直接行气管置管，89例在置管前已行气管插管，气管插管时间3～15 d。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 采用Portex PDT组合套件，术前摆好病人体位，充分暴露置管部位，同时监测血氧饱和度、心电图和血压变化，清除呼吸道分泌物，备齐穿刺用物到病人床旁。若为清醒病人，耐心做好解释工作。经口经鼻插管病人无需拔管，机械通气正常进行。
1.2.2 手术方法 病人取仰卧位，头后仰或平躺(可疑颈椎损伤者)，颈前伸展位，充分暴露气管。术者位于病人右侧，常规消毒皮肤，铺洞巾后，选择气管环状软骨第2或第3肋间隙与气管正中交汇处为穿刺点；如肥胖、颈部损伤、大量皮下气肿病人可选喉结与胸骨上凹连线中点为穿刺点。对于留置有气管插管的病人，先放松插管气囊，将插管刻度18～19 cm部位退出至门齿。局麻后做1.5～2.0 cm横行皮肤切口，以14G套管针穿刺入气管内，进针略向剑突方向倾斜，待有“突破感”后回抽是否有气体以明确穿刺针是否在气管内，确定后留置套管，注入20 g/L利多卡因，经套管置入T²J导引钢丝10 ～15 cm，退出套管后沿钢丝导入12F扩张器，将皮下组织做初步扩张，然后顺导引钢丝将扩张钳送入气管内，充分扩张皮下组织及气管前壁。退出扩张钳，顺导引钢丝置入气管套管。拔出导引钢丝及套管内芯，充分吸净痰液及血液，固定气管套管。术后按气管切开术常规护理。气管套管必须固定，紧压皮肤区域应及时检查以防发生皮肤及皮下组织的坏死。详细记录有关并发症的发生及其处理后转归情况。颈部粗短的病人行PDT手术时，因解剖结构标志不明显，可选择纵行切口，穿刺前先用血管钳（或扩张钳）分离皮下组织，直到手指尖可触及气管环时再行穿刺术。
2 结果
112例病人置管成功110例，成功率98.21%。其中1例病人扩张后因出血多而改行传统开放式气管切开术；1例病人术中出现频发室性期前收缩而停止手术，1 d后放弃治疗。手术时间5～25 min，平均(8.0±3.3) min；术中出血量2～15 mL，平均为(4.2±2.3) mL。术后3例病人需要终身带管，67例顺利脱机拔管，40例于治疗过程中死亡或放弃治疗。切口愈合时间4～9 d，平均(4.3±1.8) d。本组PDT术后发生气管狭窄2例，切口感染1例，切口出血1例，并发症发生率为3.6%。
3 讨论
自1985年CIAGLIA等[1]首次报道PDT以来，PDT以其损伤小、操作简单、手术时间短等优点，在国外已被广泛应用[1,2]。PDT操作的关键是对颈部状况作出评价，正确选择穿刺点。穿刺点过高易损伤甲状腺及声门，过低易损伤胸骨后血管和造成气胸。有报道切开穿刺位置以第3、4气管软骨环间为最佳，此可最大限度地避开甲状腺峡部，并发症的发生率最低[2]。作局部麻醉时可根据病人意识情况向气管内注入局麻药物[3]。同时，要重视病人的基础状况及操作可能发生的并发症。70岁以上体质衰竭和心功能较差的病人在操作中易诱发心律失常或心搏骤停而致猝死，应予以重视。部分病人在操作中可发生气管痉挛，长期带管拔管后可发生气管狭窄。本组PDT术中1例出现心律失常而中止手术；PDT术后发生气管狭窄2例，切口感染1例，切口出血1例，并发症发生率为3.6%，猝死发生率为0.89%，与有关文献报道基本一致[4,5]。
PDT是一种简便、快捷的开通气道的方法，与传统气管切开相比，切口小、创伤程度轻、并发症少、安全性高，受过训练的医师均能在床旁独立完成[6]。在救治危重病人时，因不能耐受气管插管或病情需要可能较长时间带机时，可直接行PDT，其耗时与气管内插管相差无几[3]，此可减轻病人先插管再切开的痛苦，对清醒的病人尤为重要。尤其在头面部损伤重、可疑颈椎损伤、窒息、高度喉头水肿时均可选用此法行气管切开置管，及时开放气道，对病人的救治有显著的效果。
本组110例均由我科医生操作完成，现已成为本科常规的操作技术。我们认为，在实施PDT操作中应注意以下几点。①扩张要充分，尤其是应用扩张钳时，钳子的尖端一定要送入气管内，采用先前后扩张，再左右扩张的“十”字扩张法。②置管时可导致导丝弯曲变形使气管套管误入气管前壁的间隙，临床中我们用小号经口插管导管(3.5#)先顺导丝导入，检查通畅后，再把气管套管经小号插管导入。③对已行经口或经鼻腔气管插管的病人需行该手术时，插管不要撤出声门，一旦穿刺不顺利或失败时，可迅速将气管插管送入气管内。④儿童气管细软、管腔狭小，不宜行PDT；甲状腺肥大或甲状腺肿瘤病人也应尽量避免行PDT[6]。⑤呼吸骤停者需争分夺秒，尽快建立人工气道，可先行气管插管，必要时再行PDT。
【参考文献】
[1]CIAGLIA P, FIRSCHING R, SYNIEC C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure preliminary report[J]. Chest, 1985,87:7152719.
[2]MUHAMMAD J K, MAJOR E, WOOD A, et al. Percutaneous dilatational tracheostomy: hemorrhagic complications and the vascular anatomy of the anterior neck. A review based on 497 cases[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2000,29:2172222.
[3]王成碧, 沈国锋. 经皮微创气管切开置管在危重患者抢救中的应用[J]. 中国急救医学, 2007,27:8302831.
[4]MCHENRY C R, RAEBURN C D, LANGE R L, et al. Percutaneous tracheostomy: a cost2effective alternative to standard open tracheostomy[J]. Am Surg, 1997,63:6462651.
[5]KEARNEY P A, GRIFFEN M M, OCHOA J B, et al. A single2center 82year experience with percutaneous dilatational tracheostomy[J]. Ann Surg, 2000,231:7012709.
[6]AL2ANSARI M A, HIJAZI M H. Clinical review: percutaneous dilatational tracheostomy[J]. Crit Care, 2006,10(1):202.
作者单位：胶州市人民医院ICU，山东 胶州 266300