俯卧位通气法对急性呼吸衰竭病人氧合状态的影响

【摘要】  目的 探讨俯卧位通气法对急性呼吸衰竭病人氧合状态的影响。方法 对46例急性呼吸衰竭病人共进行了60次俯卧位机械通气治疗，监测仰卧位、俯卧位1、2 h的呼吸循环指标，并进行比较。结果 俯卧位1、2 h后病人动脉血氧分压、氧合指数较仰卧位时明显升高（t=4.042～7.923,P<0.01），心率、平均动脉压、气道阻力、肺顺应性和动脉血二氧化碳分压与仰卧位比较差异无显著性（P>0.05），以氧分压增加幅度大于1.33 kPa为有效标准，俯卧位通气法治疗有效率达86.7%。结论 俯卧位通气法能明显改善急性呼吸衰竭病人的氧合状况。

【关键词】  呼吸 人工 呼吸功能不全 治疗结果

　EFFECT OF PRONE POSITION VENTILATION ON OXYGENATION SITUATION IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE

　　JIANG HUA, ZHOU JIANG, La HAI, et al

　　(Intensive Care Unit, Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To investigate the effect of prone position ventilation on oxygenation situation in patients withacute respiratory failure (ARF).  Methods Forty²six ARF patients were ventilated on prone position for 60 times. One²hour and two²hour respiratory²circulatory indices of supine² and prone²position were monitored. Results PaO2 and oxygenation index significantly increased on prone position compared with that of supine position (t=4.042-7.923,P<0.01). No statistical differences were found in HR, MAP, PaCO2, airway resistance and compliance of lungs between the two positions (P>0.05). If 1.33 kPa increase in PaO2 was regarded as the standard parameter of treatment effectiveness, the effective rate in the prone position ventilation was 86.7%.  Conclusion Prone position ventilation can significantly improve the oxygenation situation of patients with ARF.
   
　　［KEY WORDS］ Respiration, artificial; Respiratory insufficiency; Treatment outcome
   
　　急性呼吸衰竭（ARF）是重症监护室（ICU）最常见的危重病，是指各种突发因素在短时间内引起的机体的严重气体交换障碍，导致低氧或二氧化碳升高。近年来其治疗手段有所进展，但操作方法复杂、治疗费用昂贵。1974年，BRYAN首先提出俯卧位通气的概念，其优点是可以改善部分病人的氧合状况，降低呼气末正压（PEEP）和吸入氧浓度（FiO2）等，对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人有效率达75%[1]。本研究拟拓展俯卧位机械通气法的使用范围，探讨其对各种原因导致的ARF病人氧合状态和血流动力学指标的影响。现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　2004年6月～2007年12月，我院ICU收治ARF病人46例，男30例，女16例；年龄29～90岁。原发病为慢性阻塞性肺病急性加重11例，肺部感染8例，间质性肺炎7例，急性心源性肺水肿7例，多发伤3例，腹腔感染3例，肾移植术后感染2例，胸部手术后2例，肺栓塞1例，胰腺炎1例，病毒性心肌炎1例。

　　1.2  方法
   
　　所有病人均因严重的低氧血症而行气管切开或气管插管，均接受人工呼吸机控制通气。在病人处于仰卧位时充分吸除病人气管内分泌物，对清醒病人在翻身前需进行心理辅导，使其能配合治疗，对于不配合的病人必要时使用镇静剂。病人稳定10 min后，3～4人协作将病人移至床侧，再翻转成俯卧位。在其双肩下垫20 cm的Action翻身垫各1块，跨双侧髂部垫15 cm厚枕头1只，以保证胸腹部有一定活动度。将头偏向一侧，垫Action头圈垫1块，减少对头部正面的压迫，同时也便于吸痰。以Philips Agilent多功能监护系统监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）。以Dr|ger Evita XL型呼吸机行容量控制方式通气，参数设置为潮气量（Vt）6～8 mL/kg、频率12～16 min-1、FiO2 0.35～0.10、PEEP 0.3～1.2 kPa，并监测呼吸阻力（R）、肺顺应性（C）等指标。俯卧位持续2 h后改为仰卧位，每例病人根据治疗情况分别进行1～2次俯卧位通气。分别记录初始仰卧位、俯卧位1、2 h上述指标及动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的变化，并计算出氧合指数（PaO2/FiO2）。

　　2  结果
   
　　俯卧位1 h PaO2和PaO2/FiO2与仰卧位比较差异有显著性（t=5.897、4.042,P<0.01）；而HR、MAP、RR、R、C、PaCO2没有明显差异（P>0.05）。俯卧位2 h PaO2和PaO2/FiO2与仰卧位比较差异有显著性（t=7.923、5.542,P<0.01）；而HR、MAP、RR、R、C、PaCO2没有明显差异（P>0.05）。见表1。以氧分压增加幅度大于1.33 kPa为有效标准，俯卧位通气法治疗有效率达86.7%。本组有6例病人俯卧通气1 h后需行其他治疗而放弃翻身治疗。有5例病人出现颜面、胸腹部皮肤受压变红，其余未发生严重并发症。
   
　　表1  仰卧位和俯卧位1、2 h各项监测指标比较（略）

　　3  讨论
   
　　本文研究显示，俯卧位后PaO2、PaO2/FiO2明显升高，治疗有效率达86.7%。俯卧位机械通气法改善氧合状态的机制目前还没有统一的结论，可能包括以下几点：增加肺功能残气量[2,3]，减少纵隔和心脏对肺的压迫[4]，有利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气血流灌注[5,6]，改变膈肌的运动方式和位置[7]，改变胸壁的顺应性。在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及纵隔的压迫，转换成俯卧位后就会降低从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压，继而会改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀[8]。
   
　　俯卧位机械通气时病人胸廓受压、呼吸阻力增大、每分通气量减少，可能会引起PaCO2升高，但本组病人的PaCO2并没有明显变化，可能与容量控制通气保证有效的每分通气量有关[8,9]。然而，本研究中曾对2例呼吸机依赖病人尝试俯卧位通气后撤机，发现能短时间成功撤机，而且没有出现PaCO2升高，对于这一现象的解释还有待大样本临床研究。许多研究显示，俯卧位时肺顺应性改善，而本组病人翻身前后肺顺应性虽呈现这种趋势，但差异无统计学意义，可能与俯卧位时支垫的差异导致胸腹活动度不同有关。俯卧位通气的并发症主要有皮肤黏膜压迫受损及各种导管的压迫、扭曲、移位和脱出，加强护理和观察是可以避免的。但对于血流动力学状态不稳定、脊柱或颜面部骨折、孕妇等的病人，俯卧位可能会导致严重的后果，应属相对禁忌证。
   
　　总之，俯卧位机械通气法能有效改善急性呼吸衰竭病人的氧合状况，与其他方法相比，具有无创性、简单易行、无需特殊设备、大大降低医疗费用等优点。但有关实施的最佳持续时间[10]、体位改变的最佳频率及对预后的改善[11]，还有待大规模的前瞻性临床研究。

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作者单位：江苏省中医院ICU，江苏 南京 210029