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【摘要】 目的 探讨跨上矢状窦双侧硬膜外血肿的病情变化和急救策略。方法 回顾分析2005年1月～2006年12月我院收治的10例颅脑创伤及择期开颅手术后发生的跨上矢状窦双侧硬膜外血肿病例，总结分析其急救治疗体会。结果 10例跨上矢状窦双侧硬膜外血肿病人通过严密观察分析病情，符合指征而手术9例；血肿较小保守治疗1例。本组病人住院7 d～3个月，随访3～12个月，病人住院期间死亡1例，植物生存1例；余8例预后良好。结论 跨上矢状窦双侧硬膜外血肿临床少见，病人病情恶化往往较为迅速，需及时发现并处理。
【关键词】 血肿 硬膜外 颅内 神经外科手术 急救
EMERGENCY TREATMENT OF ACUTE BILATERAL EPIDURAL HEMATOMAS STRIDING OVER SUPERIOR SAGGITAL SINUS
JI XIANG²JU, ZHU XI²DE, MENG FAN²GUO, et al
(Department of Neurosurgery, Linyi People’s Hospital, Linyi 276001, China);
［ABSTRACT］ Objective To discuss the emergency treatment of acute bilateral epidural hematomas (BEHs) striding over superior sagittal sinus (SSS). Methods A retrospective analysis was done in 10 cases of EDHs striding over SSS hospitalized between January 2005 and December 2006. Results Nine patients were operated and one was treated nonsurgically. Their hospital stay was seven days to three months. The follow²up was three to 12 months. Eight patients recovered well, one became a plant man and one died. Conclusion Bilateral epidural hematomas striding over SSS are rare emergency, the patients’ conditions may deteriorate rapidly which need early detection and in²time management.
［KEY WORDS］ Hematoma, epidural, cranial; Neurosurgical procedures; Emergency treatment
跨上矢状窦双侧硬膜外血肿临床少见，病人病情恶化往往较为迅速，如能及时发现并处理，多可获得良好预后。如果未能准确预测并严密观察和及时诊断治疗，可导致严重后果。2005年1月～2006年12月，我院收治跨上矢状窦双侧硬膜外血肿病人10例，将其治疗体会分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人共10例，男7例，女3例；年龄16～50岁，平均32.2岁。颅脑创伤8例，后颅窝开颅术后2例。既往均无头外伤、脑血管疾病及凝血功能障碍病史。
1.2 临床表现及影像学检查
8例颅脑创伤病人头部检查均显示头皮软组织伤，7例伴有颅骨骨折征象。入院时GCS ≤8分6例，3例出现脑疝，1例并发视神经损伤，2例并发肢体多发骨折、失血性休克；GCS≥13分2例。首次CT检查时间为伤后4 h内，显示为双侧跨中线硬膜外血肿，位于额部6例，顶部1例，1例伤后两次CT未发现血肿，通过MRI完整显示双顶跨中线硬膜外血肿。CT、X线平片并结合术中探查所见，硬膜外血肿所在部位有骨折线7例，未见骨折线1例,7例开颅手术病人均可见到少量硬膜下血肿及不同程度的脑挫裂伤。
2例后颅窝开颅术后病人，其中1例为小脑毛细胞星形细胞瘤术后，另1例为三叉神经减压术后,病人全麻开颅术后均清醒，术后6 h内意识状态变差，复查CT发现双额部硬膜外血肿。
1.3 治疗方法
颅脑创伤病人入院后即行术前常规准备，符合指征而手术7例；保守治疗1例。2例后颅窝开颅术后病人，CT复查后均急行开颅血肿清除术。手术行双侧开颅，中线部位保留或不留骨桥，术中见上矢状窦与内板分离、出血，给予清除血肿并压迫或修补窦壁止血，硬膜予以悬吊。
2 结果
本组病人住院7 d～3个月，随访3～12个月，保守治疗1例硬膜外血肿于2周后逐渐液化吸收；病人住院期间死亡1例，死于脑疝、呼吸循环衰竭；植物生存1例；余8例预后良好。
3 讨论
中线部位跨矢状窦的双侧硬膜外血肿多位于额部冠状缝前，为双额硬膜外血肿，有其形成的解剖学基础。这类血肿的形成与硬膜的解剖特点有关，颅腔前1/2，即冠状缝前的硬脑膜与颅骨附着较为疏松，易于剥离[1]，在经受瞬间对冲力及反弹力后，此处硬膜可与颅骨内板分离，损伤小血管，形成血肿，从而使硬膜外间隙进一步扩大，增加血管损伤，使血肿扩大。因出血较为迅速，血肿可由一侧跨越中线，形成跨矢状窦的双侧硬膜外血肿。另外，双侧或中线部位直接暴力可使中线处硬膜与内板剥离或直接损伤硬脑膜窦，导致骑跨中线的硬膜外血肿。在本组的8例颅脑创伤病人中，7例伴有硬膜外血肿所在部位跨中线骨折线，其中6例位于额部，1例位于顶部，且均为交通伤或高处坠落伤，提示直接暴力重，可导致血肿形成。头部外伤时颅骨变形或骨折，使硬膜自颅骨内板剥离，但硬膜表面出血可由于脑组织及颅内压力的压迫作用而暂时止住[2]。此类病人多伴有不同程度脑挫裂伤或蛛网膜下隙出血或硬膜下血肿，病人伤后均出现颅内压升高征象，故可能因应用脱水剂而促使血肿发生发展。后颅窝开颅术后病人，由于术中释放脑脊液过快，颅内压迅速下降，加之术后体位变化，应用脱水剂使颅压进一步下降，额部血肿可形成并扩大，甚至需要手术。
中线部位跨矢状窦双侧硬膜外血肿病人病情发展迅速，及时行颅脑CT检查发现血肿并及时处理，有利于改善病人预后。在颅脑创伤后急性期应严密观察，入院后严密观察病人临床症状、意识、瞳孔、病理征、生命体征变化，注意发现血肿增大的早期征象，有条件时可进行颅内压监测。对于X线平片发现跨窦骨折的高危病人，入院后24 h内复查颅脑CT；如病人意识状态无好转或逐渐恶化，或出现瞳孔异常变化，应立即再次复查颅脑CT明确颅内情况变化，及时发现血肿。因此，对于颅脑外伤病人，由于急性期血肿尚不稳定，无论有无临床恶化征象，动态复查颅脑CT是有必要的。对于靠近颅顶部的硬膜外血肿，应增加扫描层数或加用冠状扫描以完整显示血肿并了解血肿与硬脑膜窦的关系。因为MRI 可清楚显示硬膜结构并可了解颅内全貌,所以在诊断硬膜外血肿时更客观准确，可减少骨伪影的干扰。通过MRI可以了解血肿分期及性质，更适合于有条件的稳定期及随访期病人[3]。本组1例病人，头部外伤后头痛明显，但CT复查3次均未见颅内病变，经MRI发现颅顶部跨中线硬膜外血肿，血肿量较小，保守治疗后液化吸收。
颅脑创伤后中线部位跨矢状窦的双侧硬膜外血肿预后主要取决于原发性脑损伤轻重,但部分病人病情恶化较为迅速，若能早期发现并及时清除血肿，可改善病人预后，但如果未能准确预测并及时诊断治疗，后果则会严重。此类病人无论原发脑损伤轻重，早期发现其双侧硬膜外血肿是关键。对于双侧硬膜外血肿，如出现占位效应，且血肿量符合手术指征，应积极手术，缩短病程；对于临床症状轻，无神经功能受损，且动态CT检查证实双侧血肿量稳定并小于30 mL者，可以保守治疗，但应严密观察，不应依赖止血药物。对伴有硬膜下血肿或脑挫裂伤的硬膜外血肿，术中宜探查硬膜下，清除血肿及挫碎脑组织，达到充分减压，防止处理硬膜外血肿后出现硬膜下病情加重的问题。如伴有明显硬膜下血肿或脑挫裂伤，即使硬膜外血肿较小，也应积极手术，如保守治疗，应警惕硬膜下、脑实质内血肿扩大之危险。但病情危重、全身状况差者，不应强求手术。
硬膜外血肿病人应慎用脱水剂。对单纯硬膜外血肿者，伤后为避免血肿扩大，观察期不应使用脱水剂。对出现脑疝征象，且做好手术准备者，可作为急救用药。术后如无明显脑水肿，亦应避免使用脱水剂，防止出现硬膜外血肿。对伴有硬膜下血肿或脑挫裂伤、脑水肿明显者，则应在严密观察监护病人及动态复查CT情况下使用脱水剂。此类病人颅内压监护意义更大，通过观察颅内压的异常变化，可及早为颅内血肿的演变提供信息。
而对于择期手术后跨矢状窦的双侧硬膜外血肿，主要在于择期术后病情的观察。如术前清醒病人全麻术后6 h内未醒，或清醒后再度昏迷或意识变差，则应积极复查颅脑CT，以排除颅内迟发出血可能。尤其在后颅窝开颅术后病人，术中脑脊液释放过快，或放置脑室引流管未能控制合适流量，致颅内压下降过于迅速，加之额部硬膜与颅骨粘连疏松，均可能导致前额部位的硬膜外血肿。
【参考文献】
[1]RAMZAN A, WANI A, MALIK A H, et al. Acute bilateral extradural hematomas[J]. Neurol India, 2002,50(2):2172219.
[2]GELABERT2GONZALEZ M, IGLESIAS2PAIS M, SERRAMITO2GARCIA R, et al. Simultaneous bilateral epidural haematomas[J]. Neurocirugia, 2005,16(3):2562260.
[3]朱锡德,费昶,朱涛. 磁共振成像在颅脑创伤诊断中的应用[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2007,34(1):24227.
作者单位：临沂市人民医院神经外科，山东 临沂 276001